FORMULIR PESERTA WORKSHOP PEMBINAAN ORMAWA BAGI MAHASISWA PERGURUAN

TINGGI DI LINGKUNGAN LLDIKTI WILAYAH VII TAHUN 2021

ANGKATAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta : Nur Baiti Jannah

Asal Perguruan Tinggi : ITSNU - STAIS Pasuruan

Nama Organisasi (BEM/IOMS/UKM): BEM ITSNU - STAIS Pasuruan

Jabatan dalam organisasi : Kementrian Dalam Negri

(dibuktikan dengan mengunggah SK BEM/IOMS/UKM Perguruan Tinggi)

No. HP Peserta : 089681325140

(yang mudah dihubungi)

Alamat Email Peserta : nurbaitijannah06@gmail.com

Dengan ini menyatakan:

Bersedia mengikuti Pembinaan ORMAWA bagi Mahasiswa Perguruan Tinggi di Lingkungan
LLDIKTI Wilayah VII Angkatan III Tahun 2021, yang diselenggarakan pada tanggal 23
September 2021 di Hotel Swiss-Belinn Airport Juanda, Jl. Raya Bandara Juanda KM 1, No. 88,
Sidoarjo.

Mengetahui, Nur Baiti Jannah

2021
Pimpinan Perguruan Tinggi, Peserta

( ............................................... ) ( ............................................ )

*Form kesediaan peserta dan SK pengangkatan (BEM,UKM,IOMS) yang menunjukan nama

anda pada organisasi tersebut, dapat diunggah melalui http://bit.ly/LL7-P3ORMAWA
paling lambat 20 September 2021 (Pendaftaran sewaktu-waktu dapat ditutup apabila
kuota terpenuhi)
*Peserta wajib datang tepat waktu, membawa bukti telah Vaksin/ Sertifikat Vaksin,
membawa KTM, dan memakai jaket almamater serta mematuhi protokol Kesehatan.