FORMULIR PESERTA WORKSHOP PEMBINAAN ORMAWA BAGI MAHASISWA

PERGURUAN TINGGI DI LINGKUNGAN LLDIKTI WILAYAH VII TAHUN 2021

ANGKATAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peserta : YUNI ROVIYANI

Asal Perguruan Tinggi : ITSNU-STAIS PASURUAN

Nama Organisasi (BEM/IOMS/UKM): BEM ITSNU-STAIS PASURUAN

Jabatan dalam organisasi : MENTERI KOMUNIKASI DAN INFORMASI

(dibuktikan dengan mengunggah SK BEM/IOMS/UKM Perguruan Tinggi)

No. HP Peserta : 089524941065.

(yang mudah dihubungi)

Alamat Email Peserta : yuniroviyani6@gmail.com

Dengan ini menyatakan:

Bersedia mengikuti Pembinaan ORMAWA bagi Mahasiswa Perguruan Tinggi di Lingkungan
LLDIKTI Wilayah VII Angkatan III Tahun 2021, yang diselenggarakan pada tanggal 23
September 2021 di Hotel Swiss-Belinn Airport Juanda, Jl. Raya Bandara Juanda KM 1, No.
88, Sidoarjo.

Mengetahui,
Pasuruan, 19 September 2021

Pimpinan Perguruan Tinggi, Peserta

( ............................................... ) ( YUNI ROVIYANI )

*Form kesediaan peserta dan SK pengangkatan (BEM,UKM,IOMS) yang menunjukan nama

anda pada organisasi tersebut, dapat diunggah melalui http://bit.ly/LL7-P3ORMAWA
paling lambat 20 September 2021 (Pendaftaran sewaktu-waktu dapat ditutup apabila
kuota terpenuhi)
*Peserta wajib datang tepat waktu, membawa bukti telah Vaksin/ Sertifikat Vaksin, membawa
KTM, dan memakai jaket almamater serta mematuhi protokol Kesehatan.