SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD Negeri 1 Plalangan

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Argopuro No. 18 Plalangan Kec. Sumbermalang
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Situbondo
BENDAHARAWAN / PEMBUAT D. GAJI : UPT Dinas Pendidikan Kabupaten Situbondo

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUGIONO, S.Pd.
2. NIP : 197507091999121001
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata Tingkat I (III/d)
4. T.M.T Golongan ( Ruang ) : 01 April 2020
5. Tempat / Tanggal Lahir : Situbondo, 09 Juli 1975
6. Jenis Kelamin : Laki - laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Kp. Bringin Jl. G. Kawi RT.02 RW.01 Langkap Kec.
Besuki Kab. Situbondo Jawa Timur
9. T.M.T Capeg : 01 Desember 1999
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNS dpd I / PNSP dpd II / PNSP dpk I
PNSP dpk II / PNSP I dpd II / PNSP dpk II / PNSD II
PNS dpk instan. Lain (swasta) PNS dpk inst lain.
(swasta ) / PNSD dpk Pusat / PNSP pusat / PNSP dpk
Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Pegawai tetap /MPP / Pan.Uang Tunggu Peg.
Seering / Cuti Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan
Daerah ) / Pegawai Sementara ( Perusahaan Daerah )
Pegawai Bulanan
: ( Pen. Peg. Negeri dpk Jabatan semual )
12. Digaji Menurut ( PP.SK ) : PP 15 Tahun 2019 Gaji Pokok : 3.861.000,00
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.618.900,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK. Terakhir yang dimiliki : SK Berkala No. 823.3/ 10156/ 431.201.5.2/ 2019
17. Masa Kerja Golongan : 18 Tahun 04 Bulan
Masa kerja Keseluruhan : 21 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Sumbermalang, Tgl. 31 Desember 2020

Mengetahui / Mengesahkan Pegawai yang bersangkutan
Kepala Instansi

TRI SUWARSONO,S.Pd.M.Pd SUGIONO, S.Pd.

NIP. 19641112 198303 1 002 NIP. 19750709 199912 1 001

Catatan :
*) Instansi induk adalah, instansi asal dan dari mana pegawai yang bisa mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) - dpd. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpk. I / II diperkerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TANGGAL ISTRI / SUAMI

NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN PENGHASILAN / BULAN
PERKAWINAN KE

GURU TETAP
1. MURTININGSIH, S.Ag SITUBONDO 26-05-1975 3512026605750002 25-02-2002 1 Rp. 3.000.000,00
YAYASAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK

STATU DARI ISTRI / JENIS DAPAT / SEKOLAH / PUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KULIAH
S ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TUNJ. KAWIN BEKERJA PENGADILAN

RAHMAT ROMADHONI
1. SITUBONDO 12-11-2002 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH _
ALIFA

AHMAD FAJRI
2. SITUBONDO 15-09-2008 AK 1 LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM MASIH SEKOLAH _
ROMADHONI