PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALAPANUNGGAL
Jalan RawaLele desa kalapanunggal Kec Cikadu Kab Cianjur 43267
Email:Pkmkalapanunggal2020@gmail.com

S U R AT PERTANGGUNG JAWABAN
Nomor : 440/ /PKM-KLP/SPJ/ IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Santi Kartika,A.Md.Keb
NIP : 197301202006042011
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda. (III/a)
Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Kalapanunggal

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Umur :
No. STR :
Alamat :

Yang bersangkutan adalah bidan yang bekerja pada tempat pelayanan yang saya kelola,telah
memiliki pengalaman bekerja selama bulan/tahun, memiliki kompetensi kebidanan, dan
saya bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pelaksanaan yang dilakukan oleh nama
bidan tersebut diatas selama tidak keluar dari tanggung jawab dan kewenangan praktik bidan
dengan permenkes no. 28 tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan rekomendasi dari
organisasi profesi bidan serta pengusulan suratizin kerja bidan (SIKB) dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Cinjur. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Cianjur,

Plt.Kepala Puskesmas Kalapanunggal

Santi Kartika,A.Md.Keb
NIP: 197301202006042011