Lampiran 15

SE-97/PJ/2009
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengurangan/ Penghapusan *)
Sanksi Administrasi atas SKPD / STPD PBB*)
Tahun Pajak ...........

Yth. Bupati Cianjur

u.p. Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan Daerah
Jl. Pramuka Desa Bojong Kecamatan Karangtengah 43281
Di Cianjur

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ..................................................................................................................
NPWP : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Desa/ Kelurahan *) : ....................................... Kecamatan : .................................................
Kabupaten/ Kota : ..................................................................................................................
Nomor Telepon/ HP: ..................................................................................................................

Sebagai wajib pajak pajak / kuasa wajib pajak *) PBB atas objek pajak :
NOP : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Desa/ Kelurahan *) : ....................................... Kecamatan : .....................................
Kabupaten/ Kota : Cianjur
dengan ini mengajukan pengurangan/ penghapusan *) sanksi administrasi atas SKPD PBB/ STPD
PBB *) nomor : ........................ ........ tanggal ........................... Tahun pajak ............. yang
semula sebesar Rp. ........................( ............................................................................................)
menjadi sebesar Rp. ........................( ...........................................................................................)
atau sebesar .......... % dengan alasan sebagai berikut :
……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :
Fotocopi SKPD PBB/ STPD PBB *) yang diajukan pengurangan/ penghapusan sanksi (harus
ada)
Fotocopi bukti pelunasan Pokok PBB yang diajukan pengurangan (harus ada)
Fotocopi identitas diri Wajib Pajak/ Kuasanya (harus ada)
Surat Kuasa (harus ada bila dikuasakan).
Dokumen Pendukung berupa fotocopi :
..................................................................................................
..................................................................................................
Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.
...................... , .......................................
Wajib Pajak/ Kuasa Wajib Pajak *)

........................................
Catatan : *) Coret yang tidak perlu