SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : B u l k i a h, S.Pd NIP : 19670711 200501 1 011

2. Tempat/tanggal lahir : Taliwang, 11 Juli 1967
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Guru Madya Tk.I, IV/d
Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Strukturil/ : Guru Madya
Jenis Kepegawaian : Pegawai Daerah
8. Badan Instansi, Dep/Lembaga : SMA Negeri 2 Taliwang
9. Masa kerja Golongan : 23 Tahun 11 Bulan
10. Digaji menurut PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp. 4.603.500
11. Alamat : RT. 04 RW 04. Kel. Bugis Kecamatan Taliwang KSB

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan.
b. Mempunyai 1Pensiun/Pensiun janda Rp. - sebulan.
c. Kawin sah dengan

Tanggal
No Penghasilan
Nama Istri Kelahiran Pekerjaan Ket
Perkawinan sebulan (Rp)
(Umur)
1 Naningsih 5 Juni 1977 24 Januari 2000 Wiraswasta 2.000.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri tetapi masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Taliwang, 1 Mei 2021

Kepala Sekolah Yang menerangkan,

Syalimsyah, S.Pd B u l k i a h, S.Pd

NIP. 19690816 199003 1 016 NIP. 19670711 200501 1 011
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar
gaji

Diangkat
Statu Tidak Tanggal menurut
s mendapat : meninggal a. putusan
belum
No. anak Bersekolah/ 1. Beasiswa/ nya/dicerai pengadilan
Nama tanggal lahir pernah Nama Ayah Nama Ibu
Urut (ak) Kuliah pada darmasiswa kannya b. hukum
kawin
(at) 2. Ikatan Ayah/Ibu adopsi bagi
(aa) Dinas (2) keturunan
Tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lady Ladauni Edelweis ak 31 Oktober 2001 - ITN Malang - Bulkiah Naningsih - -

2 Odila Ladauni Edelweis ak 21 Juli 2007 - SMP 1 Taliwang - Bulkiah Naningsih - -

                     

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Statu
s mendapat :
belum
No. anak Bersekolah/Kuliah 1.Beasiswa/darmasi Bekerja atau tidak
Nama tanggal lahir pernah Keterangan
Urut (ak) pada swa bekerja
kawin
(at) 2. Ikatan Dinas
(aa)
1 2 3 4 5 6 7 8 9