Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP

KepadaYth :
Ketua DPD PPNI Kota Gunungsitoli
di
Gunungsitoli

Dengan hormat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIRA
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor HP :
Email :
PendidikanTerakhir :
Nama perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tgl berakhir STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Rekomendasi DPD PPNI Kota Gunungsitoli sebagai syarat
untuk mendapatkan Surat Izin Prakter Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan …………………..
Sebagai bahan Pertimbangan terlampir kami sampaikan :
a. Surat Permohonan
b. Fc. Ijazah yang telah dilegalisir 1 lembar
c. Fc. STR yang masih berlaku 1 lembar
d. Asli surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki SIP;
e. Fotocopy KTP 1 lembar
f. Pas foto baju profesi berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; dan
g. Asli Surat Keterangan Bekerja dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

............................., .......................... 2020

Mengetahui :
Pemohon
Ketua DPK PPNI …………..

_____________________
------------------------