ASUHAN KEPERAWATAN

PYELONEFRITIS CRONIK PADA Tn. S

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn “S”
Umur : 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku : Bugis
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
No. RM : 863157
Alamat : Jln. Dusun Pondan
Tanggal Masuk : 13-04-2021
Tanggal Pengkajian : 16-04-2021

Diagnosa Medis : Pyelonefritis Cronik

Asal Masuk : IGD
Cara Tiba di Ruangan : Pasien tiba di ruangan dengan menggunakan kursi
roda
2. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama : Sesak dan nyeri di bagian kiri atas perut

Riwayat penyakit saat ini : Dirasakan sejak satu hari yang lalu, di pengaruhi
aktifitas, sering terbangun tengah malam karena
sesak.
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
 Riwayat Pengobatan : ada

Nama Obat Dosis

Spironolakton 25 mg
Adala oros 30 mg
Clonidin 0,15 mg
Farsorbid 10 mg

RiwayatPenyakit
Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Alergi : tidak ada

Riwayat transfuse darah : tidak ada

Riwayat merokok : tidak ada

Riwayat minuman keras : tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis
GCS : Eye :4
Verbal :5
Motorik : 6
Total :15
Tanda vital : TD : 180/96 mmHg
Nadi : 90 x/m
Suhu : 36,6 0C
RR : 27 x/menit
 B1- breathing (pernapasan)
Thoraks : Simetris
Pola napas : Reguler
bunyi nafas : vesikuler
sesak napas : ada
Alat bantu napas : tidak ada
Batuk : tidak
Produksi sputum : tidak
Pergerakan dada : normal
Terpasang WSD : tidak ada
 B2 – Blood (Kardiovaskuler)
Irama jantung : reguler
S1 / S2 : normal
Nyeri dada : tidak ada
Suara jantung : normal
CRT : <2 detik
Akral : hangat
Distensi vena jigularis : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Refleks fisiologis :tidak dikaji
Refleks patologis :tidak dikaji
Keluhan pusing : pasien tidak merasakan pusing
 Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : simetris
Pupil : Isokor
Reflex cahaya kanan : Normal
Kiri
Sklera :tidak ikterik
Konjungtiva : an anemis
 Pendengaran (Telinga)
Bentuk telinga : simetris
Kebersihan : bersih
Tinitus : tidak ada
Otitis Media : tidak ada
Gangguan pendengaran : tidak ada
Menggnakan alat bantu dengar : tidak
 Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : tidak bermasalah
Sekret : tidak ada
Polip : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak bermasalah
Pola tidur : baik
Istirahat/tidur : 6-7 jam/hari

 Pengkajian Nyeri
Pencetus Penyebab nyeri Kualitas Lokasi Skala Durasi
bertambah/
nyeri yang
berkurang
dirasakan

Sesak Nyeri timbul saat Tertusuk Daerah 2 NRS 3-5 menit

dan nyeri melakukan tusuk bagian
di bagian aktifitas berat kiri atas
atas perut
perut

 Bledder (perkemihan)
 Kebersihan : bersih
Urine : jumlah urin 1000 cc/ hari
Kandung kemih : tidak ada
Distensi kandung kemih : tidak ada
Gangguan : tidak ada
Intake cairan : 2600 cc/hari
Frekuensi kemih : 4-5 x sehari
 Bowel (Pencernaan)
Nafsu makan : baik
Vomiting Nausea : tidak ada
Diet saat ini : tidak ada
Mulut dan tenggorokan : bersih
Mukosa : kering
Tenggorokan : tidak ada masalah

Abdomen
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Auskultsi : bising usus, 3 x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pembesaran hepar :tidak dikaji
Pembesaran limpa : tidak dikaji
Kemampuan pergerakan sendi : Normal

Muckuluskeletal
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Ektremitas atas kanan terpasang : IVFD Nefrosteril 250 ml, 20 tetes/mnt

ADL : Baik, dan di bantu sebagian
Fraktur : tidak ada
 Dekubitus : tidak ada
Kulit : tidak sianosis,elastistas kulit normal
Warna kulit : sawo matang
Akral : hangat
Turgor : <2 detik
Odema : tidak ada
Pemakaian alat bantu : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
Luka gangrene : tidak ada
Persepsi pasien terhadap penyakit : pasien mengatakan,penyakitnya
sebuah cobaan dari Tuhan
Ekspresi pasien terhadap penyakit : pasien tampak tenang
Orang yang paling dekat : keluarga
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien menjalin hubungan
baik dengan keluarga dan tetangga di sekitar
lingkungan tempat tinggalnya
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit : kadang baru melakukan ibadah
Selama sakit : jarang melakukan ibadah
 Konsep Diri
Identitas diri : Tn. S
Peran diri : Klien sebagai kepala rumah tangga
Gambaran diri : Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
Harga diri : Pasien tetap percaya diri
Ideal diri : Pasien ingin cepat pulang

 Pemeriksaan Laboratorium
 Hematologi
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Interprestasi
Rujukan
1 WBC 6.99 [10^3/uL] 4,00-10,0 Normal
2 PLT 185 [10^3/uL] 150-400 Meningkat
3 PCT 0,18 0.15-0.50 Normal
4 HCT 22,1 37,0-48,0 Menurun
No Kimia darah
Jenis pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
1 Ureum 89 mg/dl 10-50 mg/dl Meningkat
2 Creatini 8.78 mg/dl L(<1.3);P(<1.1)mg/dl Meningkat
3 GDS 104 mg/dl 140 mg/dl Menurun
4 Hb 7,4 < 33 U/L Menurun
5 Albumin 4.1 gr/dl 3,5 – 5,0 gr/dl Normal

Radiologi :
USG Abdomen :
- PNC bilateral
- Hidronefrosil dextra
Terapi
1 obat-obatan
IVFD Nefrosteril 250 cc/24 jam/drips
Furosemid 40 mg/ 12 jam intravena
Spirenolakt 25 mg /24 jam/oral
Adalat oros 30 mg/24 jam/oral
Micardis 80 mg/24 jam/oral
Farsorbid 10 mg/8 jam/oral

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
 Klien mengatakan lemas biologis
 Klien mengatakan nyeri
timbul saat klien
melakukan aktifitas berat
P : Agen cedera biologis
Q : Nyeri terasa tertusuk-
tusuk
R : Nyeri pada daerah
bagian atas perut
S : Skala nyeri 2 NRS
T : Nyeri 3-5 menit hilang
timbul
DO: Keadaan umum sedang.
Kesadaran compos mentis
- Konjungtiva pucat
- Terpasang Nefrosteril 250
cc/24 jam
- Vital Sign :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 27 x/mnt

2. DS : Efek agen Ketidakefektifan

farmakologis dan
 Klien mengeluh sesak pola napas
nyeri
 nafas

DO :
- Keadaan umum sedang
- Terpasang Nasal Kanule 3
liter/menit
- Vital Sign :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 27 x/mnt

3. DS : Penurunan energi Intoleran aktivitas

 Klien Mengatakan dan Nyeri
Lemas
 Klien mengatakan
aktivitas di bantu sebagian
DO : Keadaan umum lemah
Kesadaran composmentis
 Tampak Lemas
 Tonus otot
5 5

5 5
 . ADL : di bantu
sebagian
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

 2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan efek agen
farmakologis dan nyeri
3. Intoleran aktivitas berhubungan dengan curah jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,dan respon nyeri

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DX keperawatan Tujuan dan kreteria Intervensi

 hasil

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC:

dengan agen cedera keperawatan selama 3x24 1. Kaji karakteristik
biologis,di tandai jam, diharapkan nyeri nyeri, lokasi,durasi,
dengan : berkurang dengan skala intensitas nyeri
DS : nyeri 1 dengan meng-
 Klien Kriteria Hasil: gunakan skala nyeri
mengatakan 1. Mampu mengontrol (1-10)
lemas 2. Melaporkan bahwa 2. Observasi tanda-
 Klien nyeri berkurang tanda vital
mengatakan nyeri dengan menggunakan 3. Kaji kultur yang
timbul saat klien manajemen nyeri mempengaruhi
melakukan 3. Mampu mengenali respon nyeri
aktifitas berat nyeri (skala, 4. Ajarkan penggunaan
P : Agen cedera intensitas, frekuensi teknik manajemen
biologis dan tanda nyeri) nyeri (tekhnik
Q : Nyeri terasa 4. Menyatakan rasa relaksasi)
tertusuk-tusuk nyaman setelah nyeri 5. Kolaborasi
R : Nyeri pada berkurang pemberian analgetik
daerah bagian 5. Tanda vital dalam sesuai indikasi.
atas perut rentang normal
sebelah kiri
S : Skala nyeri 2
NRS
T : Nyeri 3-5 detik
hilang timbul

DO: Keadaan umum

sedang.
Kesadaran compos
 mentis
- Konjungtiva
pucat
- Terpasang
Nefrosteril 250
cc/24 jam
- Vital Sign :
TD : 180/100
mmHg
Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 27
x/mnt

2 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan

napas berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Posisikan pasien
dengan efek agen jam,di harapkan pasien untuk
farmakologis dan nyeri menunjukkan keefektifan memaksimalkan
Di tandai dengan : pola nafas, dengan dengan ventilasi
DS : kriteria hasil: 2. Atur intake untuk
 Klien mengeluh 1. Mendemonstrasikan cairan
sesak nafas batuk efektif dan suara mengoptimalkan
 Pasien nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
mengataklan ada sianosis dan 3. Monitor respirasi
lelah jika ke dyspneu (mampu dan status O2
kamar mandi mengeluarkan sputum, 4. Monitor vital sign
 BAB dan BAK mampu bernafas dg 5. Informasikan pada
 normal mudah. pasien dan keluarga
2. Menunjukkan jalan tentang tehnik
DO : nafas yang dan irama relaksasi untuk
- Keadaan umum nafas, frekuensi memperbaiki pola
sedang pernafasan dalam nafas.
- Terpasang Nasal rentang normal, tidak
Kanule 3 ada suara nafas
liter/menit abnormal)
- Vital Sign : 3. Tanda Tanda vital
TD : 180/100 dalam rentang normal
mmHg (tekanan darah, nadi,
Nadi : 89 x/mnt pernafasan dan suhu)
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 27 x/mnt

3.
Intoleran aktivitas Setelah dilakukan tindakan  Bantu klien untuk
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 mengidentifikasi
curah jantung yang jam,di harapkan aktivitas yang
rendah, Pasien mampu beraktivitas mampu dilakukan
ketidakmampuan dengan sendiri dengan  Bantu untuk
memenuhi metabolisme Kriteria memilih aktivitas
otot rangka,dan respon Hasil : konsisten yang
nyeri.  Berpartisipasi dalam sesuai dengan
Di tandai dengan : aktivitas fisik tanpa kemampuan fisik,
DS : disertai peningkatan psikologi dan sosial
 Klien tekanan darah, nadi dan  Monitor vital sign
Mengatakan RR  Monitor respon
Lemas  Mampu melakukan fisik, emosi, sosial
  Klien aktivitas sehari hari dan spiritual
mengatakan (ADLs) secara mandiri  Bantu untuk
aktivitas di  Keseimbangan aktivitas mengidentifikasi
bantu sebagian dan istirahat aktivitas yang
DO : Keadaan umum disukai
lemah  Kolaborasi dalam
Kesadaran terapi aktifitas
composmentis
 Tampak Lemas
 Tonus otot

5 5

5 5
. ADL : di bantu
sebagian

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Tgl/J DX Implementasi Waktu Evaluasi

am
16/04/ 1 1. Mengkaji karakteristik 10.00 S:
2021 nyeri : lokasi,durasi,  Klien mengatakan
09.00 intensitas nyeri dengan lemas
menggunakan skala nyeri  Klien mengatakan
(1-10) nyeri timbul saat klien
09.20 2. Mengobservasi tanda-tanda melakukan aktifitas
vital berat
TD : 180/100 mmHg P : Agen cedera
nadi : 89 x/m biologis
0
Suhu : 36,5 C Q : Nyeri terasa
 RR : 26 x/menit tertusuk-tusuk
09.30 3. Mengkaji kultur yang R : Nyeri pada daerah
mempengaruhi respon ginjal sebelah kiri
nyeri S : Skala nyeri 2 NRS
Hasil: T : Nyeri 3-5 menit
Terasa nyeri di bagian dada hilang timbul
sebelah kiri
4. Mengajarkan penggunaan 10.30 O: Keadaan umum sedang.
teknik manajemen nyeri Kesadaran compos
(tekhnik relaksasi) mentis
Hasil : - Konjungtiva pucat
Klien merasa nyaman dan - Terpasang Nefrosteril
nyeri berkurang 250 cc/24 jam
5. Melakukan Kolaborasi - Vital Sign :
pemberian analgetik sesuai TD : 180/100 mmHg
indikasi. Nadi : 89 x/mnt
Suhu : 36,6 oC
Hasil : RR : 27 x/mnt
Sudah diberikan injeksi: 10.40 A : Masalah belum teratasi
 Ketorolac 3 mg/8jam P : Intervensi dilanjutkan
injeksi intravena  Kaji karakteristik
nyeri :
lokasi,durasi,
intensitas nyeri
dengan meng-
gunakan skala nyeri
(1-10)
 Observasi tanda-
tanda vital
 Ajarkan
penggunaan teknik
 manajemen nyeri
(tekhnik relaksasi)
 Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.

2
11.00 1. Memposisikan pasien 11.20 S : - Klien mengatakan
untuk memaksimalkan sesak nafasnya
ventilasi suda berkurang
2. Mengatur intake untuk dari sebelumnya
cairan mengoptimalkan 11.30 O : - Klien tampak tenang
keseimbangan. -. Vital Sign
3. Memonitor respirasi dan TD : 160/100 mmHg
status O2 Nadi : 86 x/m
0
4. Monitor vital sign Suhu : 36,6 C
5. Menginformasikan pada RR : 25 x/menit
pasien dan keluarga tentang 12.00 A :Masalah ketidakefektifan
tehnik relaksasi untuk pola napas belum
memperbaiki pola nafas. teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Monitor vital sign
3. Informasikan pada
pasien dan keluarga
tentang tehnik
relaksasi untuk
 memperbaiki pola
nafas.

3
12.30 1. Mengobservasi adanya 13.00 S:
pembatasan klien dalam  Klien Mengatakan
melakukan aktivitas Lemas
Hasil :  Klien mengatakan
Klien terlihat bisa aktivitas di bantu
beraktivitas walau butuh sebagian
sedikit bantuan O : Keadaan umum lemah
2. Mengobservasi adanya Kesadaran
faktor yang menyebabkan composmentis
kelelahan  Tampak Lemas
Hasil :  Tonus otot
Klien cepat lelah apabila
5 5
beraktivitas yang berat
3. Mengobservasi nutrisi dan
5 5
sumber energi yang adekuat
Hasil : . ADL : di bantu sebagian

Klien sedang 13.30 A : Masalah belum teratasi

mengomsumsi susu yang
P : Intervensi dilanjutkan
deberikan oleh petugas
1. Observasi adanya
4. Membantu klien untuk
pembatasan klien
mengidentifikasi aktivitas
dalam melakukan
yang mampu dilakukan
aktivitas
Hasil :
Klien mampu mengangkat 2. Mengobservasi
 bagian ekstremitas atas dan nutrisi dan sumber
bawah dan mampu untuk energi yang adekuat
menahan
3. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
oleh klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Jam DX Implementasi Wakt Evaluasi

 u
17/04/ 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri : 14.30 S:
2021 lokasi,durasi, intensitas  Klien mengatakan
14.00 nyeri dengan sudah tidak lemas
menggunakan skala nyeri  Klien mengatakan
(1-10) nyeri timbul saat klien
14.20 2. Mengobservasi tanda-tanda melakukan aktifitas
vital berat
TD : 160/90 mmHg P : Agen cedera
nadi : 89 x/m biologis
0
Suhu : 36,5 C Q : Nyeri terasa tertusuk-
RR : 26 x/menit tusuk
3. Mengkaji kultur yang R : Nyeri pada daerah
mempengaruhi respon nyeri ginjal sebelah kiri
Hasil: S : Skala nyeri 1 NRS
Terasa nyeri di bagian dada T : Nyeri 2 detik hilang
sebelah kiri timbul
4. Mengajarkan penggunaan
teknik manajemen nyeri 15.00 O: Keadaan umum sedang.
(tekhnik relaksasi) Kesadaran compos mentis
Hasil : - Vital Sign :
Klien merasa nyaman dan TD : 160/90 mmHg
nyeri berkurang Nadi : 89 x/mnt
5. Melakukan Kolaborasi Suhu : 36,6 oC
pemberian analgetik sesuai RR : 21 x/mnt
indikasi. A : Masalah nyeri teratasi,
Hasil : skala nyeri 1 NRS
Sudah diberikan injeksi: P : Target nyeri
Ketorolac 3 mg/8jam injeksi terkontrol,klien
intravena terbebas dari nyeri
15.30 2 1. Memposisikan pasien untuk 16.00 S : - Klien mengatakan sesak
memaksimalkan ventilasi nafasnya suda tidak
2. Mengatur intake untuk cairan ada
mengoptimalkan 16.20 O : - Klien tampak tenang
keseimbangan. -. Vital Sign
3. Memonitor respirasi dan TD :160/90 mmHg
status O2 Nadi : 86 x/m
0
4. Monitor vital sign Suhu : 36,5 C
5. Menginformasikan pada RR : 21 x/menit
pasien dan keluarga tentang 16.30 A :Masalah ketidakefektifan
tehnik relaksasi untuk pola napas teratasi, RR 21
memperbaiki pola nafas. x/menit
6. Mengajarkan pada klien P : Target ketidakefektifan
bagaimana batuk efektif pola nafas terkontrol,klien
terbebas dari sesak

17.00 3 1. Mengobservasi adanya 17.30 S:

pembatasan klien dalam  Klien Mengatakan
melakukan aktivitas Suda tidak lemas
 Hasil :  Klien mengatakan
Klien terlihat bisa beraktivitas aktivitas di lakukan
walau butuh sedikit bantuan dengan mandiri
2. Mengobservasi adanya faktor O : Keadaan umum sedang
yang menyebabkan kelelahan Kesadaran
Hasil : composmentis
Klien cepat lelah apabila  Tampak tenang
beraktivitas yang berat  Tonus otot
3. Mengobservasi nutrisi dan
5 5
sumber energi yang adekuat
Hasil :
5 5
Klien sedang mengomsumsi
susu yang deberikan oleh . ADL : Mandiri

petugas A : Masalah intoleran

4. Membantu klien untuk teratasi
mengidentifikasi aktivitas
P : Target terkontrol, Klien
yang mampu dilakukan
bisa beraktivitas dengan
Hasil :
mandiri
Klien mampu mengangkat
bagian ekstremitas atas dan
bawah dan mampu untuk
menahan

DAFTAR PUSTAKA
 Perry, A.G & Potter, P.A ( 2016 ). Nursing Skills & Procedures. St
Louis: Mosby Elsevier.
 Longmore, Muray, Wilkinson, Ian B., Davidson, Edward H., Foulkes,
Alexander,& Mafi, Ahmad R. (2013). Kedokteran Klinis : Buku Saku
Oxford. Jakarta:EGC.
 Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
 Wijayaningsih, Kartika Sari. 2013. Standar Asuhan Keperawatan.
Jakarta : Trans Info Medika.
 Nanda Internasional 2015, Diagnosis Keperawatan devenisi dan
klasifikasi 2015-2017. Edisi 10 editor The Heater Headman. Jakarta EGC.
 SDKI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pengurus Pusat.