PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Inisial : Tn. D Y Tanggal MRS/Jam : 28/05/21/10.30

Usia : 36 thn Pengkajian Tgl/Jam : 29/05/21/08.35
Jenis Kelamin : L Diagnosa Medis : Batu Ginjal
Agama : Kristen Asal Masuk : Poli
Pendidikan : SMA Cara Tiba di : Kursi roda
Pekerjaan : Swasta Ruangan
No. RM : 874396
Alamat : Piru

Penanggung Jawab
Inisial : Ny. D A
Hubungan dengan
Keluarga : Ponakan
Alamat :

Keluhan utama : Nyerih di daerah pinggang sampai ke belakang

RIWAYAT KEPERAWATAN

Riwayat : Batu ginjal

penyakit saat ini
Penyakit yang : Hipertensi
pernah di derita

Riwayat :
penyakit
keluarga
Alergi : Obat : Tidak ada
Jenis : Tidak ada
Makanan: Tidak ada
(NURSING HISTORY)
Jenis
Reaksi berupa : Tiadak ada
Lain-lain : Tiadak ada
Riwayat : Ya
transfuse darah Reaksi : Tenang
Riwayat : Tidak
merokok
Riwayat : Tidak
minuman keras

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
Total : 15
Tanda vital : TD : 140/90MmHg
Nadi: 84 x/menit
Lokasi : Radialis
Pulsasi : Normal

Suhu : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
BB : 65 Kg
TB : 155 Cm

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
 Pola napas : Reguler

Bunyi napas : Vesikuler

Kanan
Kiri
B1 – Breathing (Pernapasan)

Sesak napas : Tidak

Otot bantu napas : Tidak
Batuk : Tidak
Produksi sputum : Tidak
Pergerakan dada : Simetris

Alat bantu napas : Tidak

Lain-lain : Tidak ada

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
B2 – Blood (Kardiovaskuler)

Irama jantung : Reguler

S1 / S2 tunggal : Ya
Nyeri dada : Tidak
Suara jantung : Normal
CRT : o < 2 detik
Akral : o Hangat
Distensi vena : Ya
jugularis
Cyanosis : Tidak
Lain-lain : Tidak ada
 Refleks : Patella
fisiologis
Keluhan pusing : Tidak
Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris
Pupil Isokor

Refleks cahaya : Normal

(Ka/Ki)
Sklera : Ikterik
Konjungtiva : Anemis
Penglihatan : Normal
Pendengaran (Telinga)
B3 – Brain (Persarafan)

Bentuk Telinga : Simetris

Kebersihan Bersih tidak ada serumen
Tinitus : Tidak
Otitis Media : Tidak
Gangguan : Tidak
pendengaran
Menggunakan : Tidak
alat bantu
dengar
Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Membau : Tidak bermasalah
Sekret : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Gangguan : Tidak
penciuman
Pola tidur : Sering bangun
Istirahat/tidur : Tidak menentu
Pengkajian Nyeri
Pencetus Penyebabny Kualitas Lokasi Skala Durasi nyeri
eri yang
bertambah/b dirasakan
erkurang

Batu Bekas luka Tertusuk Pinggang 4 NRS 5 menit

ginjal fost op, tusuk bagian Hilang
pengkajian sinistra timbul
nyeri
berkurang

Numeric Rating Scale

Keterangan: 4 : Sedikit lebih nyeri

Nyeri Tidur
memengaruhi Aktivitas
NafsuMakan

Kebersihan : Bersih
 Urine : Jumlah : 1500 cc/hr
Warna :Kuning
B4 – Bladder (Perkemihan)

Bau : Ya
Kateter : Jenis : Biasa
Waktu Pemasangan
Kandung kemih : Tidak
Ya ,sedikit
Intake cairan : 1300 ml/hari
Frekuensi kemih : 5-6 x/hari
B5 – Bowel (Pencernaan)

Nafsu makan : Baik

Vomiting : Tidak
Porsimakan : Habis
Alat bantu : Tidak ada
makan
Minum : 1400 ml/hari
Jenis : Air mineral
Mulut dan : Baik
tenggorokan
Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab

Tenggorokan : Baik,tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Inspeksi : Simetris,terdapat
luka post operasi
Auskultasi : Terdengar bising usus
usus 3x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Pembesaran : Tidak
hepar
Pembesaran : Tidak
limpa
 Kemampuan : Bebas
B6 – Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)

pergerakan sendi
Kekuatan otot
5 5
5 4
Fraktur : Tidak
Dekubitus : Tidak ada

Luka : Ya
Jelaskan :Luka fost op di bagian pinggang kiri
Luka Bakar : Tidak ada
 Kulit Normal
Warna Kulit : Ikterus
Akral : Hangat
Turgor : < 2 detik
Oedema : Tidak ada

Pemakaian alat : Tidak ada

bantu
Lain-lain :
Endokrin

Pembesaran : Tidak
kelenjar tiroid
Pembesaran : Tidak
 kelenjar getah
bening
Luka gangren : Tidak
Lain-lain :
Persepsi pasien Cobaan Tuhan
terhadap
penyakitnya
Ekspresi pasien : Tenang
Psiko-sosio-spiritual

terhadap
penyakitnya
Orang yang : Keluarga
paling dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Baik
Kegiatan ibadah :
Sebelum sakit : Sering
Selama sakit : Kadang-kadang
 Laboratorium Foto / Radiologi Terapi obat

HEMATOLOGI: Kontrol
Koagulasi pemberian obat:
PT: 9,8 detik Amlodipin 10mg
INR: 0,94 Alprazolan 0,5 mg
APPT: 25,6 detik Oral
KIMIA DARAH: Ranitidine 50
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Glukosa gr/12 jam injeksi

GDS: 91 mg/dl intravena
Fungsi ginjal -Keterolak 30 mg
UREUM:21 mg/dl
IV
KREATININ:1,20
Fungsi hati
SGOT: 21 u/l
SGPT:40 u/l
Kimia lain
ASAM URAT:7.0 mg/dl
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium: 142
Kalium : 4.6
Klorida : 108

KLASIFIKASI DATA
Nama : Tn. D

Data Subjektif Data objektif

 Klien mengeluh nyerih pada  Keadaan umum baik

luka operasi  Kesadaran composmentis
 Klien selalu memegang area - Skala nyeri 4
nyeri - Terpasang infus,ringer laktat 20
 Klien mengeluh perubahan pada tetes / menit
selerah makan  Ekspresi wajah meringis
 Nampak luka operasi di area
pinggang sebelah kiri
 Terpasang kateter urine

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik prosedur operasi

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan agen cedera kimiawi dan
kerusakan jaringan atau lapisan kulit.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan invasif.
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS :
 Klien mengeluh nyeri Agen cedera fisik Nyeri
pinggang sebelah kiri
post operasi.
 Klien selalu memegang
area nyeri

DO:
Klien tampak meringis
,kesadaran composimentis.
- Skala nyeri 4
- Terpasang infus ringer
laktat 20 tetes / menit

DS : Kerusakan integritas
2. Luka post op
Klien mengatakan sering jaringan
tidak nyaman dengan
lukanya.

DO :
- Tampak adanya luka
operasi pada pinggang
bagian sinistra

3.
DS : Luka insisi bedah, Resiko terhadap infeksi
DO : pemasangan selang
- Gangguan integritas kulit perkemihan
- Pertahanan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit
dan trauma jaringan ).
RENCANA PENATALAKSANAAN/INTERVENSI
 Nama : Tn. D

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi/Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

1. Nyeri akut Setelah di lakukan 1. Catat lokasi lamanya 1. Mengevaluasi

berhubungan tindakan atau intensitas nyeri lokasi
dengan keperawatan, nyeri ( skala 1-10 ), nyeri,nyeri tiba-
adanya atau berkurang, dengan perhatikan tanda-tanda tiba dan hebat
pasase batu kriteria hasil : non verbal seperti dapat
ginjal dan  Rasa nyeri teratasi peningkatan tekanan menimbulkan
atau insisi  Menunjukkan darah,gelisah dan gelisah, takut
bedah. fostur rileks tanda-tanda yang atau cemas.
 Tanda-tanda vital menyatakan pasien 2. Monitoring
dalam rentan nyeri. keadaan umum
normal 2. Pantau vital sign. pasien .
 Klien mengatakan 3. Ajarkan klien 3. Mengalihkan
rasa nyaman melakukan teknik perhatian dan
setelah nyeri relaksasi napas dalam. membantu
berkurang 4. Perhatikan peningkatan relaksasi otot.
atau menetapnya 4. Memonitoring
keluhan nyeri. nyeri berkurang
5. Kolaborasi pemberian atau meningkat.
obat seesuai terapi 5. Pemberian
( analgetik ) analgetik
biasanya
membantu
dalam
menurunkan rasa
 nyeri.
2. Kerusakan Setelah dilakukan Wound Care :  Menghindar
integritas tindakan  Bersihkan dressing i resiko
jaringan keperawatan, dan plester perekat infeksi
berhubungan diharapkan terjadi  Pantau akibat dari
dengan faktor perbaikan jaringan karakteristik luka, dressing
mekanik, pada pasien dengan termasuk drainase, yang sudah
adanya lesi kriteria hasil : warna, ukuran, dan lama
atau luka post Tissue Integrity : bau terpasang
op pada Skin and Mucous  Bersihkan dengan  Mengetahui
daerah Membranes NaCl atau perkembang
pinggul  Temperature pembersih an
bagian kulit sekitar nontoksik karakteristik
sisnistra. luka dalam  Lakukan dressing, dari luka
rentang sesuaikan dengan  Agar tidak
normal tipe luka terjadi
(skala 4)  Pertahankan teknik reaksi
 Hidrasi dressing steril saat inflamasi
sekitar luka melakukan akibat dari
normal perawatan luka cairan
(skala 5)  Inspeksi luka pembersih
 Perfusi setiap pergantian luka
jaringan dressing  Pemilihan
adekuat  Bandingkan dan dressing
(skala 4) catat perubahan yang tepat
 Integritas pada luka dapat
kulit mempengar
membaik uhi keadaan
 Dokumen lokasi,
(skala 4) luka
ukuran penampilan
 Tidak tampak  Mencegah
luka
nekrosis resiko
 (skala 4) Vital Sign Monitoring infeksi pada
 Tidak ada  Pantau status luka
pigmentasi tekanan darah,
yang nadi, temperatur
abnormal dan pernapasan,  Melihat
(skala 5) jika diperlukan adanya
Wound Healing :  Catat tanda-tanda
Primary Intention kecenderungan dan yang
 Perkiraan fluktuasi yg besar menggamba
kulit dalam tekanan rkan kondisi
membaik darah luka
(skala 4)  Mulai dan  Mengetahui
 Tepi luka pertahankan adanya
sesuai dengan rencana perubahan
perkiraan pemantauan suhu pada kondisi
(skala 4) secara terus luka
 Pembentukan menerus  Bahan
jaringan parut  Pantau warna, acuan untuk
(skala 5) suhu dan melakukan
 Tidak kelembaban kulit intervensi
terdapat selanjutnya
 Cek secara berkala
edema pada
ketepatan dari
luka (skala 4)
instrumen yg
 Tidak terjadi  Mengetahui
digunakan untuk
peningkatan keadaan
memperoleh data
temperatur status
pasien
kulit (skala 4) kondisi
pasien
secara
umum
  Jika terdapat
fluktuasi
yang besar,
agar dapat
diintervensi
secara tepat
 Memantau
dan
mencegah
adanya
perubahan
suhu yang
drastis
 Mengetahui
adanya
tanda-tanda
perubahan
yang terjadi
pada kulit
 Memastikan
instrument
pengukuran
tidak rusak
dan hasil
yang
ditunjukkan
akurat
3.    Resiko infeksi Setelah dilakukan  Pertahankan teknik  Mencegah
berhubungan tindakan aseptik terjadinya
dengan keperawatan,  Batasi pengunjung bila infeksi saluran
prosedur diharapkan tidak perlu kemih dan
tindakan terjadi infeksi,  Cuci tangan setiap dan sepsis.
invasif Pengetahuan klien sebelum dan sesudah  Mengurangi
tentang penyakit tindakan keperawatan peningkatan
baik dengan kriteria  Gunakan baju atau jumlah
hasil : sarung tangan sebagai mikroorganis
alat pelindung me yang
 Klien bebas
 Ganti letak IV perifer masuk
dari tanda
dan dresing sesuai  Mengetahui
dan gejala
dengan petunjuk umum perkembangan
infeksi
 Berikan terapi klien sehingga
 Menunjukan
antibiotik mengetahui
kemampuan
 Monitor tanda dan rentang Suhu,
untuk
gejala infeksi sistemik nadi, respirasi
mencegah
dan lokal dan tekanan
timbulnya
 Pertahankan teknik darah.
infeksi
isolasi k/p  Antibiotik
 Jumlah
 Inspeksi kulit dan dapat
leukosit
membran mukosa Membunuh
dalam batas
terhadap kemerahan, mikroorganis
normal
panas, drainase me
 Menunjukan
 Ajarkan pasien dan  Mempercepat
perilaku
keluarga tanda dan proses
hidup sehat
gejala infeksi dan penyembuhan
 Status imun,
prosedur perawatan luka
gastrointestin
luka  Agar tidak
al dan
 Perawatan selang terjadi mukosa
genitourinari
perkemihan pada membran
a dalam batas
1. Catat karakteristik kulit
normal.
drainase urin  Mengajarkan
2. Pastikan pasien dan
penempatan keluarga
 kantung drainase melakukan
berada pada posisi perawatan
yang benar luka secara
3. Posisikan dan mandiri
sistem drainase
Urin (yaitu
memastikan  Mengetahui
kantung drainase karakteristik
berada dibawah drainase urin
permukaan  Memastikan
kandung kemih ) penempatan
4. Anjurkan pasien kantung
dan keluarga drainase
mengenai Berada pada
perawatan kateter posisi yang
yang tepat benar
5. Pastikan  Untuk
pencabutan kateter memastikan
segera yang kantung
ditunjukan oleh drainase berada
kondisi pasien. di bawah
. permukaan
kandung kemih
 Agar pasien dan
anggota
keluarga bisa
melakukan
perawatan
kateter yang
benar
 Untuk
 memastikan
pencabutan
kateter seusai
dengan kondisi
pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. D

Tgl/J DX Implementasi Waktu Evaluasi

am
28/05 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri : 10.00 S : Klien mengeluh nyeri
08.30 lokasi,durasi, intensitas nyeri luka operasi
dengan menggunakan skala O: - Keadaan umum
nyeri (0-10) sedang
2. Mengobservasi tanda-tanda - Kesadaran compos
vital mentis
TD : 140/100 mmHg - Skala nyeri 4 (NRS)
nadi : 89 x/m - Terpasang kateter
0
Suhu : 36,7 C drain
RR : 20 x/menit - IVFD RL 20
3. Mengkaji kultur yang tetes/menit
mempengaruhi respon nyeri - Vital Sign :
Hasil: TD : 140/100 mmHg
Adanya luka post op di bagian Nadi : 89 x/m
0
pinggang sebelah kiri Suhu : 36,7 C
4. Mengajarkan penggunaan RR : 20 x/menit
teknik manajemen nyeri
(tekhnik relaksasi) P : Nyeri timbul saat
Hasil : bergerak (Cedera
Klien merasa nyaman dan injuri fisik)
nyeri berkurang Q :Nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
5. Melakukan Kolaborasi R : Nyeri di bagian
pemberian analgetik sesuai pinggang
indikasi. sebelah kiri
Hasil : S : Skala nyeri 3
Sudah diberikan injeksi: T : Waktu 3 menit
 Ketorolac 30 mg/8jam hilang timbul
injeksi intravena A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
11.00 P : Intervensi dilanjutkan
 - Kaji karakteristik nyeri :
lokasi,durasi, intensitas
nyeri dengan meng-
gunakan skala nyeri (0-10)
- Observasi tanda-tanda
vital
- Ajarkan penggunaan teknik
manajemen nyeri (tekhnik
relaksasi)
- Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai indikasi.

11.00 2 1. Menganjurkan pasien untuk 12.00 S : Keadaan umum

menggunakan pakaian yang baik,Kesadaran,
longgar composmentis.
Hasil : Klien selalu O: Tampak luka post op
menggunakan pakaian yang di bagian pinggang
longgar sebelah kiri
2. Memobilisasi pasien (ubah -. Vital Sign :
posisi pasien) setiap dua jam TD : 130/90 mmHg
sekali Nadi : 86 x/m
0
Hasil : Klien melakukan Suhu : 36,6 C
mobilisasi secara bertahap RR : 20 x/menit
dengan baik A:
3. Mengajarkan pada keluarga  Kerusakan jaringan
tentang luka dan perawatan kembali normal
luka P:
Hasil : Klien dan keluarga 18.30 1. Menganjurkan klien
memahami dan mengerti dan keluarga agar
tentang perawatan luka yang menerapkan teknik
baik. sterilisasi
4. Melakukan tehnik perawatan 2. Mengajarkan teknik
luka dengan steril relaksasi,mengajarkan
Hasil : Luka post tampak pasien menjaga
bersih dan terbebas dari infeksi kebersihan
5. Mengokolaborasi dalam diri,perawatan luka
pemberian analgetik, dan insisi dan perawatan
cairan pembersih luka selang kateter.
Hasil : Luka tampak bersih 3. infeksi tidak terjadi
dengan menggunakan NaCl

1. Memonitor tanda dan gejalah Factor resiko :

infeksi - Tampak adanya luka
Hasil : insisi laparatomi
Tidak ada tanda- tanda gejala pada pinggang
infeksi sebelah kiri
2. Membersihkan lingkungan - IVFD RL 20
Hasil : tetes/menit
Lingkungan terlihat bersih - Terpasang kateter
3. Mecuci tangan setiap sebelum drain
dan sesudah tindakan A : masalah resiko infeksi
keperawatan belum teratasi
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
Selalu mencuci tangan 1.Memonitor tanda dan
sebelum melakukan tindakan gejalah infeksi
keperawatan 2. Bersihkan lingkungan
4. Mempertahankan teknik isolasi 3.Cuci tangan setiap
Hasil: sebelum dan sesudah
Sudah dilakuakan pertahanan tindakan keperawatan
teknik isolasi 4.Pertahankan teknik
5. Melakukan Kolaborasi tentang isolasi
 pemberian antibiotic 5.Kolaborasi tentang
Hasil : pemberian antibiotic
 Ceftriaxon 1 gr /12 jam
injeksi intravena

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. D

Tgl/ DX Implementasi Wakt Evaluasi

Jam u
29/05 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri : 15.30 S : Klien mengatakan
14.20 lokasi,durasi, intensitas nyeri nyerinya suda
dengan menggunakan skala berkurang
nyeri (0-10) O : - Klien tampak tenang
2. Mengobservasi tanda-tanda - Vital Sign
vital TD : 120/80 mmHg
Hasil : Nadi : 86 x/m
0
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 C
nadi : 83 x/m RR : 21 x/m
0
Suhu : 36,7 C
RR : 21 x/m P : Cedera injuri fisik,
nyeri timbul saat
15.40 3. Mengkaji kultur yang 16.00 bergerak
mempengaruhi respon nyeri Q :Nyeri seperti tertusuk-
Hasil: tusuk.
Adanya luka post op di bagian R :Nyeri di bagian
pinggang sebelah kiri pinggang
4. Mengajarkan penggunaan sebelaah kiri
teknik manajemen nyeri S : Skala nyeri 2
(tekhnik relaksasi) (ringan) NRS
 Hasil : Klien merasa T : Waktu 1 menit
nyaman dan nyeri hilang timbul
berkurang jika A : Nyeri terkontrol
menggunakan teknik P : Target nyeri terkontrol,
relaksasi klien terbebas dari
5. Melakukan Kolaborasi nyeri.
pemberian analgetik sesuai
indikasi.
Hasil :
Sudah diberikan injeksi:
 Ketorolac 30 mg/8jam
 injeksi intravena
17.00 3 1. Memonitor tanda dan gejalah 18.00 Faktor risiko :
infeksi  Tampak adanya luka
Hasil : insisi laparatomi
Tidak ada tanda- tanda gejala pada bagian
infeksi pinggamg sebelah
2. Membersihkan lingkungan kiri
sekitar pasien - Terpasang kateter
Hasil : drain
Lingkungan terlihat bersih
3. Mecuci tangan setiap sebelum A : masalah resiko infeksi
dan sesudah tindakan belum teratasi
keperawatan P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : 1.Memonitor tanda dan
Selalu mencuci tangan gejalah infeksi
sebelum melakukan tindakan 2. Mengontrol area sekitar
keperawatan klien agar terbebas dari
4. Mempertahankan teknik isolasi infeksi
Hasil:
Sudah dilakuakan pertahanan 3.Cuci tangan setiap sebelum
teknik isolasi dan sesudah tindakan
5. Melakukan Kolaborasi tentang keperawatan
pemberian antibiotic 4. Pertahankan teknik isolasi
Hasil : 5.Kolaborasi tentang
 Ceftriaxon 1 gr /12 jam pemberian antibiotic
injeksi intravena

 Perawatan Selang
perkemihan
1. Mencatat karakteristik
drainase urin
 2. Memastikan penempatan
kantung drainase berada
pada posisi yang benar
3. Memastikan kantung
drainase berada dibawah
permukaan kandung
kemih.
4. menganjurkan pasien dan
keluarga mengenai
perawatan kateter yang
tepat
5. Memastikan pencabutan
kateter segera yang
ditunjukan oleh kondisi
pasien.

DAFTAR PUSTAKA

 Briawan, Dodik (2013). Anemia: Masalah Gizi pada Remaja Wanita.

Jakarta: EGC.
 Longmore, Muray, Wilkinson, Ian B., Davidson, Edward H., Foulkes,
Alexander,& Mafi, Ahmad R. (2013). Kedokteran Klinis : Buku Saku
Oxford. Jakarta:EGC.
 Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
 Nanda Internasional 2015, Diagnosis Keperawatan devenisi dan klasifikasi
2015-2017. Edisi 10 editor The Heater Headman. Jakarta EGC.