PENGKAJIAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : .......................................................................................................
2. Tempat tgl lahir/usia : .......................................................................................................
3. Jenis kelamin : .......................................................................................................
4. A g a m a : .......................................................................................................
5. Pendidikan : .......................................................................................................
6. Alamat : .......................................................................................................
7. Tgl masuk : .......................................................................................................
8. Tgl pengkajian : .......................................................................................................
9. Diagnosa medik : .......................................................................................................
10. Rencana terapi : .......................................................................................................

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : .......................................................................................................
b. U s i a : .......................................................................................................
c. Pendidikan : .......................................................................................................
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ............................................................................................
e. A g a m a : ......................................................................................................
f. Alamat : ......................................................................................................
2. Ibu
a. N a m a : ......................................................................................................
b. U s i a : ......................................................................................................
c. Pendidikan : ......................................................................................................
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ...........................................................................................
e. Agama : .....................................................................................................
f. Alamat : .....................................................................................................
 C. Identitas Saudara Kandung
NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
1.
2.
3.

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : ...................kali
b. Keluhan selama hamil :
c. Riwayat :

d. Kenaikan BB selama hamil : .......................Kg

e. Imunisasi TT : ......................kali
f. Golongan darah ibu ...................... Golongan darah ayah ......................
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ...........................................................................................................
b. Lama dan jenis persalinan : ................................................................................................
c. Penolong persalinan : .........................................................................................................
d. Cara untuk memudahkan persalinan : ................................................................................
e. Komplikasi waktu lahir : ....................................................................................................
3. Post natal
 a. Kondisi bayi : BB lahir .................gram PB ...............cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning ............, kebiruan ............., kemerahan ............,
problem menyusui ............, BB tidak stabil ...............
c. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ............, demam .............., diare ...............,
kejang .............., lain-lain ....................
d. Kecelakaan yang dialami : jatuh ............, tenggelam ............., lalu lintas .............,
keracunan ...........
e. Pernah : makanan ............., obat–obatan ............., zat/subtansi kimia ..............,
textile ..............
f. Komsumsi obat-obatan bebas .............................................................................................
g. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat ................., sama ..................,
cepat .................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit anggota keluarga : alergi ............., asma ............., TBC ............., hipertensi
............., penyakit jantung ............., stroke .............,anemia ............., hemophilia .............,
artritis ............., migrain ............, DM ............., kanker ............., jiwa .............
b. Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

 NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1.
2.
3.
4.
5.

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ...................
2. Tinggi badan : ...................
3. Waktu tumbuh gigi .....................bulan, Tanggal gigi ....................., tahun .........................
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling .............................................................................................................
2. Duduk ..................................................................................................................
3. Merangkak ..........................................................................................................
4. Berdiri ..................................................................................................................
5. Berjalan .................................................................................................................
6. Senyum kepada orang lain pertama kali ...............................................................
7. Bicara pertama kali ................................................................................................
8. Berpakaian tanpa bantuan .....................................................................................
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : ..................................................................................................................
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis ........................, terjadwal ............................
3. Lama pemberian ............................tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ...................................................................................................................
2. Jumlah pemberian : ...................................................................................................................
3. Cara pemberian : dengan dot ......................., sendok ........................
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan
 2. 4 – 12 Bulan

3. Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

a. Apakah anak tinggal di : apartemen ................. , rumah sendiri ............., kontrak .............
b. Lingkungan berada di : kota............. , setengah kota ............., desa .............
c. Apakah rumah dekat : sekolah............., ada tempat bermain............., punya kamar tidur
sendiri .............
d. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ........................................................................................
e. Apakah anak punya ruang bermain .................................................................................................
f. Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis............., berjauhan.............
g. Pengasuh anak : Orang tua............., Baby sister............., pembantu............., nenek/kakek.............
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ........................................................................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ........................................................................................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : .....................................................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya ............., tidak .............
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas............., takut .............,Khawatir .............,
biasa .............
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya............., kadang-kadang ............. , tidak .............
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah............., Ibu ............., Kakak............., Lain-lain......

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?
.......................................................................................................................................................
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?
 .......................................................................................................................................................
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?
.......................................................................................................................................................
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan ............., Takut ............., Senang ............., Lain-lain ..
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan

2. Menu makan

3. Frekuensi makan

4. Makanan pantangan

5. Pembatasan pola makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman

2. Frekuensi minum

3. Kebutuhan cairan

4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan

2. Frekuensi (waktu)

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum tidur

4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga

2. Jenis dan frekuensi

3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara

- Frekuensi

- Alat mandi

2. Cuci rambut
- Frekuensi

- Cara

3. Gunting kuku
- Frekuensi

- Cara

4. Gosok gigi
- Frekuensi

- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
 1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadwal harian

4. Penggunaan alat Bantu

aktifitas

5. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah rekreasi

4. Waktu senggang klg

5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
lemah ............., sedang ............., Sakit berat .............
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : .............
Nadi : .............
Respirasi : .............
Tekanan darah : .............
C. Antropometri
Tinggi Badan : .............
Berat Badan : .............
Lingkar lengan atas : .............
Lingkar kepala : .............
Lingkar dada : .............
Lingkar perut : .............
Skin fold : .............
D. Sistem pernapasan
Hidung : simetris............., pernapasan cuping hidung............., secret............., polip.............,
epistaksis .............
Leher : pembesaran kelenjar............., tumor .............
Dada
1. Bentuk dada normal............., barrel............., pigeon chest .............
2. Perbandingan ukuran AP dengan transversal .............................................................................
3. Gerakan dada : simetris............., terdapat retraksi ............., otot bantu pernapasan .............
4. Suara napas : VF............., Ronchi............. , Wheezing............., Stridor............., Rales.............

Apakah ada Clubbing finger : .......................................................................................................

E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjunctiva anemia/tidak: ................
Bibir pucat/cyanosis: ...............
Arteri carotis kuat/lemah: ...............
Tekanan vena jugularis meninggi/tidak : ...............
Ukuran jantung : Normal............., membesar............., IC/apex.............
Suara jantung :
S1 .............
S2 .............
Bising aorta............., Murmur............., gallop.............
 Capillary Refilling Time .............detik
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : Ikterus/tidak
2. Bibir : lembab............., kering............., pecah-pecah............., labio skizis.............
3. Mulut : Stomatitis............., palato skizis............., Jml gigi.............
Kemampuan menelan : baik/sulit
4. Gaster : kembung............., nyeri.............,gerakan peristaltic.............
5. Abdomen
Hati : teraba.........................., lien.........................., ginjal ..........................,
faeces..........................
6. Anus : lecet ................., haemoroid.................
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata................, bulu mata................, alis...............
- Visus (gunakan Snellen chard) ...........................................
- Lapang pandang...........................................................
2. Hidung
- Penciuman ............., perih dihidung............., trauma............., mimisan.............
- Sekret yang menghalangi penciuman.................................
3. Telinga
- Keadaan daun telinga............., kanal auditoris : bersih............., serumen.............
- Fungsi pendengaran : .........................
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : ......................................................................................................................
b. Kesadaran : ..........................................................................................................................
c. Bicara : .................................................................................................................................
2. Fungsi cranial
a. N I : ....................................................................................................................................
b. N II : ....................................................................................................................................
c. N III, IV, VI : ......................................................................................................................
d. N V : ...................................................................................................................................
e. N VII : .................................................................................................................................
 f. N VIII : ................................................................................................................................
g. N IX : ...................................................................................................................................
h. N X : ....................................................................................................................................
i. N XI : ...................................................................................................................................
j. N XII : .................................................................................................................................
3. Fungsi motorik : Massa otot..............., tonus otot..............., kekuatan otot...............
4. Fungsi sensorik : Suhu..............., Nyeri..............., getaran ..............., posisi...............,
diskriminasi...............
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi..............., keseimbangan...............
6. Refleks : Bisep..............., trisep..............., patella..............., babinski...............
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk..............., laseque sign..............., Brudzinki I........../II.........
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : Bentuk kepala........................, gerakan..........................
2. Vertebrae : Scoliosis..............., Lordosis...............,kyposis...............,gerakan...............,
ROM..............., Fungsi gerak...............
3. Pelvis : Gaya jalan..............., gerakan..............., ROM..............., Trendelberg test...............,
Ortolani/Barlow...............
4. Lutut : Bengkak..............., kaku..............., gerakan..............., Mc Murray test...............,
Ballotement test...............
5. Kaki : bengkak..............., gerakan..............., kemampuan jalan..............., tanda tarikan..............
6. Tangan : bengkak..............., gerakan..............., ROM...............

J. Sistem Integumen
1. Rambut : Warna..............., Mudah dicabut...............
2. Kulit : Warna..............., temperatur..............., kelembaban..............., bulu kulit...............,
erupsi..............,tai lalat..............., ruam..............., teksture...............
3. Kuku : Warna..............., permukaan kuku..............., mudah patah..............., kebersihan...............
K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid : ........................................................................................................................
2. Ekskresi urine berlebihan..............., poldipsi..............., poliphagi ...............
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang..............., keringat berlebihan...............
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut.......................................................................................
L. Sistem Perkemihan
 1. Oedema palpebra..............., moon face..............., oedema anasarka...............
2. Keadaan kandung kemih...............
3. Nocturia..............., dysuria..............., kencing batu...............
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting..............., aerola mammae..............., besar...............
- Labia mayora & minora bersih..............., secret..............., bau...............
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra..............., kebersihan...............
- Testis sudah turun...............
- Pertumbuhan rambut : kumis..............., janggut..............., ketiak...............
- Pertumbuhan jakun..............., perubahan suara...............
N. Sistem Imun
1. Alergi (cuaca..............., debu..............., bulu binatang..............., zat kimia...............)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu..............., urticaria...............,
lain-lain...............
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar : Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh
2. Motorik halus : aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu
melalui gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuhnya
3. Bahasa : kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara. Mengikuti perintah dan
Berbicara spontan
4. Personal social : aspek sosial yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi
dan berinteraksi dengan lingkungannya.
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
1. Pemikiran anak menjadi sangat abstrak dan simbolik
2. Mempertimbangkan sejumlah alternatif dalam pemecahan terbaik
3. Memahami konsep dulu, sekarang dan yang akan datang
4. Dapat menyebutkan waktu
5. Dapat menggolongkan objek sesuai golongan dan sub golongan
 6. Memahami konsep tinggi, berat dan volume.
7. Dapat berfokus lebih dari satu aspek dan situasi
2. Perkembangan Psikoseksual
- Faktor tubuh, masalah sosial menjadi kurang disadari
- Krisis perkembangan - makin banyak laporan tentang masalah seksual pra remaja, yang
dimulai saat kira-kira usia 10 tahun.
- Keterampilan koping umum – menggigit kuku, ketergantungan, keterampilan pemecahan
masalah bertambah, penyangkalan humor, fantasi dan identifikasi
- Peran orang tua – peran utama dalam pendidikan anak tentang aturan dan norma yang
mengatur perilaku seksual dan seksualitas
3. Perkembangan Psikososial
- Tugas perkembangan belajar, belajar mengembangkan rasa keadekuatan terhadap
kemampuan dan kompetensi pada saat kesempatan untuk belajar dan interaksi sosial
bertambah.
- Krisis perkembangan – anak dalam bahaya akibat perkembangan rasa rendah diri jika ia
tidak merasa kompeten dalam keberhasilan pencapaian tugas.
- Bermain – anak menikmati aktifitas santai bersama teman sebaya permainan cenderung
memisahkan kedua lawan jenis.
- Peran keluarga dan orang tua – orang tua menjadi figur yang kurang bermakna dalam arti
sebagai agens untuk sosialisasi. Hubungan dengan teman sebaya cenderung mengurangi
pengaruh dominan dari orang tua yang ada sebelumnya.
-
XII. Test Diagnostik
1. Laboratorium
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Foto Rotgen
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. CT Scan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
4. MRI, USG, EEG, ECG dll
 .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................