ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA NY “E”

DENGAN UMUR KEHAMILAN 35 MINGGU 4 HARI

DI RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 14 FEBRUARI 2019

No Register : 03 49 61

Tanggal Kunjungan : 14 Februari 2019, Pukul 16.05 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2019, Pukul 16.12 WITA

Nama Pengkaji : Widia Ayu Wulandari

Langkah I Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “E” / Tn “U”

Umur : 28 tahun / 31 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Minasa Upa N11 No. 24

B. Keluhan Utama

Ibu datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut bagian bawah.
C. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G1P0A0

2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 10 Juni

2018

3. Hari tafsiran persalinan (HTP) tanggal 17 Maret 2019

4. Umur kehamilannya 35 minggu 4 hari

5. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

6. Ibu mengatakan gerakan janinnya kuat sebelah kiri

7. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat

selama hamil

8. Ibu mengatakan tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan tanpa

resep dokter

9. Ibu mengatakan telah mendapatkan Tetanus Toxoid (TT) sebanyak 1

kali di Puskesmas Minasaupa tanggal 30 November 2018

10. Ibu mengatakan telah mendapatkan tablet Fe sebelumnya

D. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Dan Sekarang

1. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes

Melitus (DM), jantung koroner, hipertensi

2. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC,

(HIV/AIDS), Hepatitis dan penyakit menular seksual (PMS)

3. Ibu tidak pernah mengalami penyakit serius selama kehamilan

E. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor Keluarga berencana (KB)

F. Riwayat Psikososial, Spiritual Dan Ekonomi

1. Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

2. Ibu mengatakan sangat senang atas kehamilannya

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Ibu dan keluarga berharap semoga kehamilannya berjalan dengan

normal

5. Ibu selalu berdoa untuk dirinya dan janin dalam kandungannya

6. Penghasilan keluarga mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari

7. Ibu telah merencanakan melahirkan di Rumah Sakit Umum Bahagia

Makassar

8. Ibu berencana persalinannya ditolong oleh bidan

9. Ibu menggunakan BPJS

G. Riwayat Reproduksi

1. Riwayat Haid

a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus haid : 28-30 hari

c. Lama haid : 5-7 hari

d. Dismenorhe : tidak pernah

2. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat yang berhubungan dengan

reproduksi seperti tumor, kanker dan keputihan (flour albus).

H. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi/Cairan

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

Frekuensi makan 3 kali sehari 3-4 kali sehari
Nasi, ikan, sayur Nasi, ikan, sayur dan
Jenis makanan
dan buah buah
Frekuensi minum 6.8 Gelas sehari 8 Gelas sehari
Nafsu makan Baik Baik

2. Eliminasi

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

BAB frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
BAK frekuensi 5-6 kali sehari 6-7 kali sehari
Warna Kuning muda Kuning muda
Bau Khas amoniak Khas amoniak

3. Pola Istirahat

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

Tidur siang 1 Jam sehari 2 Jam sehari
Tidur malam 7-8 jam sehari 8 jam sehari

4. Personal Hygiene

Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil

Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
Sikat gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam 2 kali sehari 4 kali sehari

I. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran Composmentis
 b. Tanda-Tanda Vital (TTV)

1) Tekanan darah (TD) : 110/70 mmHg

2) Nadi (N) : 88 x/menit

3) Pernafasan (P) : 24 x/menit

4) Suhu (S) :36,5 Oc

c. Berat Badan (BB)

1) Sebelum hamil : 55 kg

2) Saat pengkajian : 64 kg

d. Tinggi badan (TB) : 155 cm

e. Lingkar lengan atas (LILA) : 33 cm

2. Inspeksi

a. Kepala : Kulit kepala bersih dan warna rambut hitam.

b. Wajah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma

gravidarum

c. Mata : Conjungtiva merah muda dan sclera tidak

ikterus

d. Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak secret

dan polip

e. Gigi dan mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis,

tidak ada gigi berlubang

f. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

dan fungsi pendengaran baik.

g. Leher : Tidak tampak adanya pembesaran vena

 jugularis, kelenjar tyroid dan kelenjar limfe

h. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol

dan hyperpigmentasi pada areola mammae.

i. Abdomen : Tampak linea nigra, tidak ada bekas operasi

dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

j. Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan

tidak tampak adanya varices

3. Palpasi

a. Kepala :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah : Tidak ada oedema dan nyeri tekan

c. Hidung : Tidak ada oedema dan nyeri tekan

d. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar

tyroid dan kelenjar limfe

e. Payudara : Tida ada oedema dan nyeri tekan

f. Abdomen

1) Leopold I : Teraba lunak, lebar, tidak melenting

menandakan bahwa bagian yang terdapat di

fundus adalah bokong. TFU (tinggi fundus

uteri) 1 jari dibawah prosessus xifoideus

(35 cm)

2) Leopold II : Teraba tahanan keras, lebar, lunak pada

sisi kanan perut ibu yang merupakan

punggung janin. Sedangkan pada sisi kiri

 perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin yaitu

tangan dan tungkai (PUKA)

3) Leopold III : Teraba keras, bulat, dan melenting yang

menandakan presentase kepala

4) Leopold IV : Ujung jari dari kedua tangan masih bertemu

(Konvergen). Dimana bagian terendah janin

masih bias di gerakkan, hal ini berarti berarti

bagian terendah janin bergerak atas panggul

(BAP)

5) TBJ (tafsiran berat janin)

Dengan rumus : (TFU dalam cm – n) x 155

Keterangan : n = 12 (BAP)

11 (BDP)

TBJ = (35 cm-12) x 155

= 23 x 155

= 3,565 gram

g. Ekstremitas bawah :Tidak ada oedema, tidak ada nyeri

tekan dan tidak ada varices

4. Auskultasi.

DJJ (denyut jantung janin) terdengar kuat, jelas dan teratur disebelah

kanan, dengan frekuensi 144 x/menit

 5. Perkusi.

Reflex patella positif kiri dan kanan (+/+)

Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Diagnosa : Ny “E” G1P0A0 umur kehamilan 35 minggu 4 hari dengan kondisi

ibu dan janin baik

Langkah III Identifikasi Diagnosa/Masalah Potensial

Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial

Langkah IV Tindakan Segera/Kolaborasi

Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukan tindakan segera

Langkah V Intervensi/Rencana Tindakan

Tanggal 14 Februari 2019

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Beritahu ibu agar menjaga kesehatan, istirahat yang cukup, olahraga

yang cukup, dan mengkomsumsi makanan yang seimbang

3. Beritahu ibu untuk menghitung pergerakan janinnya

4. Jelaskan pada ibu 10 tanda bahaya kehamilan

5. Diskusikan pada ibu persiapan persalinan dan kelahiran bayinya nanti

6. Anjurkan ibu untuk tetap meminum tablet fe yang telah diberikan

sebelumnya
7. Anjurkan kepada ibu datang kembali memeriksa kehamilannya sesuai

jadwal yang telah ditentukan atau jika ada keluhan

Langkah VI : Implementasi

Tanggal 14 Februari 2019, pukul 16.12 WITA

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu:

a. Keadaan umum ibu dan janin baik

b. Tanda-tanda Vital (TTV)

1) Tekanan darah (TD) : 110/70 mmHg

2) Nadi (N) : 88 kali/menit

3) Pernafasan (P) : 24 kali/menit

4) Suhu (S) : 36,5oC

c. TFU : 35 cm

d. DJJ : 144 kali/menit

Hasil : Ibu mengerti dan memahami kondisi kehamilannya saat ini

2. Memberitahu ibu agar menjaga kesehatan, istirahat yang cukup,

olahraga yang cukup, dan mengkomsumsi makanan yang seimbang

seperti (nasi, roti, telur, daging, susu, ikan, sayur dan buah)

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

3. Memberitahu ibu untuk menghitung pergerakan janinnya dengan cara

baring dengan posisi miring dan merasakan gerakannya

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya

4. Menjelaskan pada ibu 10 tanda bahaya kehamilan

 a. Sakit kepala yang berlebihan

b. Demam tinggi disertai kejang

c. Penglihatan kabur

d. Mual muntah berlebihan

e. Nyeri perut yang hebat

f. Pergerakan janin kurang dari 10 kali dalam sehari

g. Perdarahan pada jalan lahir sebelum waktunya

h. Keluar cairan dari jalan lahir (KPD)

i. Odema pada wajah, kaki dan tungkai

j. Diare

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan bersedia

datang jika mengalami masalah atau tanda-tanda bahaya

tersebut

5. Mendiskusikan pada ibu persiapan persalinan dan kelahiran bayinya

nanti yaitu pemilihan tempat bersalin, biaya persalinan, persiapan

kelengkapan ibu dan bayi, persiapan transportasi, persiapan donor darah

jika terjadi perdarahan dan kebutuhan lainnya

Hasil : Ibu mengerti dan memahaminya

6. Menganjurkan ibu untu tetap meminum tablet Fe yang telah diberikan

sebelumnya

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia meminumnya

7. Menganjurkan kepada ibu datang kembali memeriksa kehamilannya

sesuai jadwal yang telah ditentukan yaitu tanggal 28 Februari 2019,

kecuali ada keluhan

Hasil : Ibu bersedia datang sesuai jadwal yang telah di tentukan

Langkah VII Evaluasi

Tanggal 14 Februari 2019, pukul 16.12 WITA

1. Ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang disarankan

2. Kehamilan ibu berlangsung normal

3. Ibu memahami penjelasan yang telah diberikan

4. Tidak ada tanda bahaya yang ditemukan pada ibu

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY “E” DENGAN UMUR KEHAMILAN 35 MINGGU 4 HARI

 DI RUMAH SAKIT UMUM BAHAGIA MAKASSAR

TANGGAL 14 FEBRUARI 2019

No Register : 03 49 63

Tanggal Kunjungan : 14 Februari 2019, Pukul 16.05 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2019, Pukul 16.12 WITA

Nama Pengkaji : Widia AyuWulandari

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “E” / Tn “U”

Umur : 28 tahun / 31 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali / 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta / Karyawan Swasta

Alamat : BTN Minasa Upa N11 No. 24

Data Subjektif (S)

1. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 13 Juni 2018.

2. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.

3. Ibu mengatakan gerak janinnya sebelah kanan.

4. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

hamil.
5. Ibu tidak pernah mengomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

Data Objektif (O)

1. Kesadaran Composmentis.

2. Hari tafsiran persalinan (HTP) tanggal 17 Maret 2019.

3. Tanda-Tanda Vital (TTV)

a. Tekanan darah (TD) : 110/70 mmhg.

b. Nadi (N) : 88 kali/menit.

c. Pernafasan (P) : 24 kali/menit.

d. Suhu (S) : 36,5Oc.

4. Berat Badan

a. Sebelum hamil : 55 kg.

b. Saat pengkajian : 64 kg.

5. Tinggi badan (TB) : 155 cm.

6. Lingkar lengan atas (LILA) : 33 cm.

7. Tidak ada oedema pada wajah dan kaki.

8. Cojungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus.

9. Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe dan kelenjar tyroid.

10. Tampak striae alba dan linea nigra.

11. Pemeriksaan abdomen

a. Leopold I : (35 cm)

b. Leopold II : Punggung kanan

 c. Leopold III : presentase kepala

d. Leopold IV : BAP (konvergen).

12. DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu

dengan frekuensi 144 kali/menit.

13. Refleks patella :positif kiri dan kanan (+/+).

Assesment (A)

Ny “E” G1P0A0 umur kehamilan 35 minggu 4 hari dengan kondisi ibu dan

janin baik.

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 14 Februari 2019, pukul 16.12 WITA.

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu:

a. Keadaan umum ibu dan janin baik.

b. Tanda-tanda Vital (TTV)

1) Tekanan darah (TD) : 110/700 mmHg.

2) Nadi (N) : 88 kali/menit.

3) Pernafasan (P) : 24 kali/menit.

4) Suhu (S) : 36,5oC.

c. TFU : 35 cm.

d. DJJ : 144 kali/menit.

Hasil : Ibu mengerti dan memahami kondisi kehamilannya saat ini.

2. Memberitahu ibu agar menjaga kesehatan, istirahat yang cukup,

olahraga yang cukup, dan mengkomsumsi makanan yang seimbang

seperti (nasi, roti, telur, daging, susu, ikan, sayur dan buah).

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

3. Memberitahu ibu untuk menghitung pergerakan janinnya dengan cara

baring dengan posisi miring dan merasakan gerakannya.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya.

4. Menjelaskan pada ibu 10 tanda bahaya kehamilan.

a. Sakit kepala yang berlebihan.

b. Demam tinggi disertai kejang.

c. Penglihatan kabur.

d. Mual muntah berlebihan.

e. Nyeri perut yang hebat.

f. Pergerakan janin kurang dari 10 kali dalam sehari.

g. Perdarahan pada jalan lahir sebelum waktunya.

h. Keluar cairan dari jalan lahir (KPD).

i. Odema pada wajah, kaki dan tungkai.

j. Diare.

Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan dan bersedia

datang jika mengalami masalah atau tanda-tanda bahaya

tersebut.

5. Mendiskusikan pada ibu persiapan persalinan dan kelahiran bayinya

nanti yaitu pemilihan tempat bersalin, biaya persalinan, persiapan

 kelengkapan ibu dan bayi, persiapan transportasi, persiapan donor darah

jika terjadi perdarahan dan kebutuhan lainnya.

Hasil : Ibu mengerti dan memahaminya.

6. Menganjurkan ibu tetap meminum tablet Fe yang telah diberikan

sebelumnya.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia meminumnya.

7. Menganjurkan kepada ibu datang kembali memeriksa kehamilannya

sesuai jadwal yang telah ditentukan yaitu tanggal 28 Februari 2019,

kecuali ada keluhan

Hasil : Ibu bersedia datang sesuai jadwal yang telah di tentukan.