MINI-CEX MATA

Dry Eye Disease ODS

Disusun oleh :

Desak Nyoman Frilla Sastra Cahyani

42200427

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RUMAH SAKIT BETHESDA YOGYAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA
YOGYAKARTA

2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 73 tahun
Tanggal Lahir : 21 Juli 1947
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Sutodirjan, GT II/ 936
Tanggal Pemeriksaan : 19 Januari 2021
Nomor RM : 0206XXXX

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Merasa ada yang mengganjal pada mata.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan merasa kurang nyaman pada mata seperti
mengganjal yang berlangsung sejak 4-5 hari yang lalu. Pasien sudah
menggunakan obat tetes mata insto tetapi tidak kunjung membaik.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : Pasien dulunya pernah mengalami keluhan serupa dan
ada bintilan di mata serta sudah diberikan obat dan
sembuh
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
D. Riwayat Alergi
Debu (-)
Makanan: kedelai, seafood dan ikan (-)
Obat (-)

1
 E. Riwayat Pengobatan
Pasien sempat menggunakan tetes mata insto tetapi tidak kunjung
membaik.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Penyakit jantung : Disangkal
G. Riwayat trauma
Riwayat trauma, kontak dengan benda asing dan bahan kimia pada mata
disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6, Compos Mentis
Tanda vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,8 0C
STATUS GENERALIS
A. Kepala
- Ukuran kepala : Normochepali
- Mata : Sesuai status lokalis mata
- Hidung : Deformitas (-), discharge (-)
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)
B. Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, udem (-)
D. Thoraks dan Abdomen
Tidak dilakukan pemeriksaan
 STATUS LOKALIS MATA
OD Pemeriksaan OS
6/10 6/10
Visus
(tanpa koreksi kacamata) (tanpa koreksi kacamata)
Tidak diperiksa Lapang Pandang Tidak diperiksa
Gerakan Bola
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Mata
Tekanan Bola
Normal Normal
Mata
Tidak diperiksa Palpebra Superior Tidak diperiksa
Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),
benjolan (-), nyeri (-), lebar rima Palpebra Inferior benjolan (-), nyeri (-), lebar rima
normal normal
Konjungtiva
Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tarsalis Superior
Anemis (-), reaksi folikular (-), Anemis (-), reaksi folikular (-),
Konjungtiva
giant papil (-), pseudomembran giant papil (-), pseudomembran
Tarsalis Inferior
(-) (-)
Injeksi konjungtiva (-), injeksi Konjungtiva Injeksi konjungtiva (-), injeksi
siliar (-) Bulbi siliar (-)
Ikterik (-) Sklera Ikterik (-)
Jernih (+), edema (-), ulkus (-), Jernih (+), edema (-), ulkus (-),
Kornea
infiltrat (-) infiltrat (-)
Dalam, jernih (+) COA Dalam, jernih (+)
Berwarna coklat, nodul (-), Berwarna coklat, nodul (-),
Iris
synechiae (-) synechiae (-)
Bulat, sentral, isokor, diameter ± Bulat, sentral, isokor, diameter ±
3 mm, reflex cahaya direct (+), Pupil 3 mm, reflex cahaya direct (+),
indirect (+) indirect (+)
Agak keruh Lensa Agak keruh
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Foto Fundus

IV. DIAGNOSIS BANDING

- Dry eye disease ODS
- Sindrom Sjogren
- Benda asing di konjungtiva
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan schimmer
VI. DIAGNOSIS KERJA
Dry eye disease ODS
VII. TATALAKSANA
R/ Cendo Eyefresh Plus Eyedrops No. I
S.4dd.gtt I. ODS prn

VIII. EDUKASI
- Menjelaskan bahwa terapi yang diberikan tidak dapat membuat penglihatan pasien
kembali normal seperti semula tetapi dapat mencegah penyakit menjadi lebih
parah
- Jangan mengucek mata, usahakan cuci tangan sebelum menyentuh mata
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa kondisi pasien berkaitan
dengan usia pasien
- Gunakan kacamata hitam jika harus terpapar sinar matahari untuk waktu yang
cukup lama
- Jika setelah pemberian terapi belum membaik, kontrol kembali
IX. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam