MINI CEX

KONJUNGTIVITIS ALERGI

Disusun sebagai salah satu syarat

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Mata

RS Bethesda Yogyakarta

Disusun oleh:

Ave Maria Rosario (42190360)

Dosen Pembimbing Klinik:

dr.Marlyna Afifudin Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU MATA

RS BETHESDA YOGYAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

2021
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. BR

Tanggal lahir : 26 Maret 1992

Usia : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Manding

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Tanggal Periksa : Sabtu, 24 April 2021

NO. RM : 011XXXX

II. ANAMANESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 April 2021 di Poliklinik Mata RS.

Bethesda Yogyakarta pada pukul 12.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Gatal pada kedua mata

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Mata RS. Bethesda dengan keluhan kedua mata terasa
sangat gatal, terlebih pada daerah kelopak mata atas. Keluhan gatal tersebut sudah
dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Keluhan tersebut hilang
timbul namun 1 bulan terakhir sering muncul (hampir setiap hari), waktu munculnya
keluhan tidak menentu dan jika keluhan muncul terasa sangat gatal. Apabila keluhan
muncul pasien biasanya mengucek-ngucek mata. Keluhan disertai dengan mata merah
terlebih jika pasien telah mengucek-ngucek mata. Pasien belum memberikan obat
tetes mata maupun berobat sebelumnya. Keluhan lain yang muncul bersamaan dengan
rasa gatal yaitu dirasakan mata berair. Tidak didapatkan adanya penurunan
pengelihatan (-), sensitive pada cahaya (-), rasa terbakar (-), nyeri (-), tidak ada
kotoran (belekan) yang keluar (-). Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan Serupa Sebelumnya : (-)

• Alergi : Disangkal
• Hipertensi : (-)
• DM : (-)
• Dislipidemia : (-)
• Asma : (-)
• Penyakit Jantung : (-)
• Trauma : (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan Serupa : (-)

• Alergi : (-)
• Asma : (-)
• Hipertensi : (-)
• DM : (+)
• Dislipidemia : (-)
• Penyakit Jantung : (-)

E. Gaya Hidup

Pasien saat ini bekerja sebagai karyawan swasta di perusahaan tambang. Pasien
mengatakan bahwa sehari-hari pasien berada di dalam ruangan serta berada di
lapangan. Ruang kerja pasien berAC dan kegiatan berada di depan komputer (sekitar
4-5 jam), kemudian terkadang dilanjutkan di lapangan. Jika berada di lapangan pasien
mengatakan terkadang menggunakan goggle. Kebiasaan mengucek-ngucek mata
dikatakan beberapa kali dilakukan apabila mata terasa kering dan gatal. Pasien jarang
melakukan cuci tangan sebelum memegang mata.

III. PEMERIKSAAN FISIK

l Keadaan Umum : Baik

l Kesadaran : E4V5M6

l Tanda Vital :

- Tekanan Darah :130/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit

- Respirasi : 18 x/menit

- Suhu : 36oC

l Status Generalis

v Kepala
• Ukuran Kepala : Normochepali
• Hidung : Discharge (-), Deformitas (-)
• Mulut : Bibir kering (-), Sianosis (-)
• Mata : Sesuai status opthalmologis
v Leher
Tidak dilakukan pemeriksaan
v Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2detik, Oedem (-)
v Thoraks dan Abdomen
v Tidak dilakukan pemeriksaan
 l Status Ophthalmologis

VISUS
OD OS
VA:6/18 VA: 6/18
Pinhole: Tidak dilakukan pemeriksaan Pinhole: Tidak dilakukan pemeriksaan
SEGMEN ANTERIOR
PALPEBRA SUPERIOR
Kemampuan menutup dan membuka Kemampuan menutup dan membuka
kelopak mata: Baik kelopak mata: Baik
Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar
Kuantitas Bulu Mata: cukup, penyebaran Kuantitas Bulu Mata: cukup, penyebaran
merata baik merata baik
Entropion:- Entropion:-
Ektropion:- Ektropion:-
Bengkak:- Bengkak:-
Benjolan/Massa:- Benjolan/Massa:-
Jaringan Parut:- Jaringan Parut:-
Kulit terkelupas/Ketombe:- Kulit terkelupas/Ketombe:-
PALPEBRA INFERIOR
Kemampuan menutup dan membuka Kemampuan menutup dan membuka
kelopak mata : Baik/normal kelopak mata : Baik/normal
Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar Arah Tumbuhnya Bulu Mata: Keluar
Kuantitas Bulu Mata: cukup, penyebaran Kuantitas Bulu Mata: cukup, penyebaran
merata (Baik/Normal) merata (Baik/Normal)
Entropion:- Entropion:-
Ektropion:- Ektropion:-
Bengkak:- Bengkak:-
Kemerahan: - Kemerahan: -
Benjolan/Massa: - Benjolan/Massa:-
Jaringan Parut:- Jaringan Parut:-
Kulit terkelupas/Ketombe:- Kulit terkelupas/Ketombe:-
KONJUNGTIVA PALPEBRA (TARSALIS) SUPERIOR
Hiperemis: + Hiperemis: +
Reaksi Folikular: + Reaksi Folikular: +
Giant Papil:- Giant Papil:-
Pseudomembrane/ membrane:- Pseudomembrane/membrane:-
Discharge:- Discharge:-
Benda Asing: - Benda Asing:-
KONJUNGTIVA PALPEBRA (TARSALIS) INFERIOR
Hiperemis:- Hiperemis:-
Reaksi Folikular:- Reaksi Folikular:-
Giant Papil:- Giant Papil:-
Pseudomembrane/Membrane:- Pseudomembrane/Membrane:-
Discharge:- Discharge:-
Benda Asing:- Benda Asing:-
KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi Konjungtiva :- Injeksi Konjungtiva :-
Injeksi Siliar:- Injeksi Siliar:-
Perdarahan Subkonjungtiva:- Perdarahan Subkonjungtiva:-
Discharge:- Discharge:-
Jaringan fibrovaskuler:- Jaringan fibrovaskuler:-
SKLERA
Ikterik:- Ikterik:-
Injeksi:- Injeksi:-
KORNEA
Kejernihan:Jernih Kejernihan:Jernih
Permukaan : licin Permukaan : licin
Edema:- Edema:-
Erosi:- Erosi:-
Infiltrat:- Infiltrat:-
Benda Asing:- Benda Asing:-
CAMERA OCULI ANTERIOR (COA)
Kedalaman: Dalam Kedalaman: Dalam
Kejernihan: Jernih Kejernihan:Jernih
IRIS
Warna:Coklat gelap Warna: Coklat Gelap
Perlekatan:- Perlekatan:-
Massa:- Massa:-
Atrofi:- Atrofi:-
PUPIL
Isokor
Bentuk : Bulat Bentuk : Bulat
Ukuran: 3mm Ukuran: 3mm
Refleks cahaya direct:+ Refleks cahaya direct:+
Refleks cahaya Indirect: + Refleks cahaya Indirect: +
Akomodasi: normal Akomodasi: normal
Relative Afferent Pupilaary Defect: tidak Relative Afferent Pupilaary Defect: tidak
dilakukan pemeriksaan dilakukan pemeriksaan
LENSA
Kejernihan: Jernih Kejernihan: Jernih

SEGMEN POSTERIOR (FUNDUSKOPI)

FUNDUS MEDIA (KORPUS VITREUM)
Tidak dilakukan pemeriksaan
PAPIL
Tidak dilakukan pemeriksaan
 RETINA
Tidak dilakukan pemeriksaan
PEMBULUH DARAH RETINA
Tidak dilakukan pemeriksaan

MOB

Gerakan Bola Mata: Baik kesegala arah

Gerakan Bola Mata : Baik Kesegala arah

TIO

TIO (Digitalis) : Tn TIO (Digitalis) : Tn

IV. DIAGNOSIS BANDING

- Konjungtivitis Alergi

- Dry Eye Syndrome

- Konjungtivitis Viral

- Konjungtivitis Bacterial

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penujang

VI. DIAGNOSIS KERJA

OD OS Konjungtivitis Alergi Sederhana

VII. TATALAKSANA

R/ Cendo Vernacel Eye Drop Lag. No.I

s.3.dd. gtt 1 OD OS

(Cendo Vernacel : mengandung nephazoline hydrochloride 0,25mg, Pheniramine

Maleate 3mg).

VII. EDUKASI

ü Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan langkah penangan

penyakit yang dimiliki pasien
ü Memperbanyak Bed Rest
ü Menjelaskan bahwa penyakit ini dapat berulang/rekuren sehingga pasien perlu
menjaga higenitas area mata, tidak menggosok/ mengucek-ngucek kedua mata
ü Nutrisi Cukup
ü Apabila berkegiatan dalam lapangan menggunakan goggle (APD)
ü Mencuci tangan setiap kali selesai memegang mata dan menggunakan tissue
VIII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam