ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

Q DENGAN AFEKTIF BIPOLAR

DD/ SKIZOAFEKTI DENGAN GEJALA HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG NURI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Oleh:
IIS INTAN LESTARI
P17320120509

PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

BANDUNG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG
2021
 RUANGAN RAWAT NURI TANGGAL DIRAWAT : 06-09-2021

A. PENGKAJIAN

A. PENGUMPULAN DATA

1. BIODATA
1.1. IDENTITAS KLIEN :

Inisial : Nn.Q (L/P) Tanggal Pengkajian : 07 September 2021

Umur : 19 Tahun No. Medical Record : 087056
Pendidikan : SMA Agama : islam
Pekerjaan : Pelajar Status Marital :belum menikah
Alamat : Cikuya, RT04/RW06, Suku : sunda
Cicalengka
Diagnosa Medis : Schizoaffective

1.2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Inisial : Tn.U (L) Hubungan dengan klien : Anak

Umur : 57 tahun Status Marital : menikah
Pendidikan : Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Cicalengka

2. FAKTOR PRESIPITASI DAN ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Presipitasi : sakit hati sama teman

Alasan Masuk RS
melihat dari rekamedik pasien mengamuk, marah-marah, bicara sendiri, mendengar bisikan

SAAT DIKAJI
Saat dilakukan pengkajian pasien tampak sedang melamun, konsentrasi mudah teralihkan saat bicara.
Klien juga mengatakan “di rumah sering marah-marah, bicara sendiri didalam kamar dan sering
 melihat ada orang yang terus melihat pasien atau hanya lewat saja seperti hantu, pasien mengatakan
saat melihat bayangan datang saat pasien sedang sendiri dan mau tidur, dalam sehari bayangan
tersebut bisa muncul 2 – 3 kali, pasien awalnya mendegar suara temannya isi suara itu mengajak
pasien bermain saat dikaji sudah tidak ada suara tersebut.

Masalah keperawatan: gangguan persepsi sensori: halusinasi

3. FAKTOR PREDISPOSISI

3.1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

3.2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil √ Tidak berhasil

Ket : Dari rekamedis pasien menjalankan rawat jalandari RSUD AMC dan putus obat

3.3. Pelaku/Usia Korban/Usia

- - - - -
Saksi/Usia Aniaya fisik

Aniaya seksual
- - - - - -

Penolakan - - - - - -

Kekerasan dalam - - - - - -
D
- - ari - - - -
keluarga Tindakan re
ka
kriminal m
ed
is
Jelaskan No. 1, 2, 3 pa
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan
si pernah mendapatkan kekerasan dalam
keluarga, tetapi tidak pernah mendapatkan perlakuaan aniaya fisik, seksual penolakan, dan
en
tindakan kriminal.
m
en
jal
an
ka
n
ra
 w
at
jal
an
da
ri
RS
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan U jiwa
D
Tidak v
A
3.5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
M
pasien mengalami pembulian sama temannya C
da
n
4. PEMERIKSAAN FISIK pu
4.1. Tanda vital TD I : 88/64 N : S : 36,2 P : 22 TDtuII: 94/80
s
4.2. Ukur : TB : 155 CM, saat di kaji 45 Kg sebelum
ob di rawat tidak terkaji BB : tidak terkaji
√ at
4.3. Keluhan fisik :
Ya Tidak

Jelaskan : tanda-tanda vital dalam batas normal pasien tidak ada masalah

4.4. Pemeriksaan Sistem Tubuh : (fokus pada kebersihan dan efek

samping obat psikofarmaka yang di minum klien)

Sistem :
a. Integumen : kulit bersih warna kulit merata yaitu sawo matang

b. Penglihatan dan pendengaran saat dilakukan pengkajian penglihatan dan pendengarannya baik

c. Pencernaan : tidak ada gangguan pencernaan, BAB lancar

d. Endokrin : tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid

e. Perkemihan : tidak ada gangguan, BAK lancar, tidak ada terasa nyeri saat ingin BAK

f. Persyarafan: tidak terkaji

g. Muskuloskeletal klien dapat berjalan dengan baik, ekstremitas tidak ada keluhan
5. PSIKOSOSIAL

5.1. Genogram (minimal 3 generasi)

6.
Keterangan :
: laki-laki

: Perempuan

: Garis keturunan

: Garis Pernikahan

: tinggal serumah

X : meninggal

: pasien

Jelaskan : Klien merupakan anak ketiga dari 5 orang bersaudara. Klien tinggal bersama ayah dan
ibunya, pola komunikasi, cara pengambian keputusan,dan pola asuh tidak terkaji passion saat
ditanya hanya bengong dan diam.

Konsep diri
a. Gambaran diri :
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya.
b. Identitas :
Pasien mengatakan sebagai anak perempuan
c. Ideal diri :
Pasien menagatakan ingin sembuh dan pulang bertemu mamanya
d. Peran :
Pasien mengatakan sebagai seorang anak dan suka bantu bantu
e. Harga diri :
Tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
6.2. Hubungan Sosial & System Pendukung
5.3.1.Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti
ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Saat di kaji pasien mengatakan mau bergabung dengan yang lain
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
5.3.2.System Pendukung
a. Keluarga
Tidak terkaji
b. Teman : sekolah,satu pekerjaan,dan atasan
Tidak terkaji
6.3. Spiritual
a. Nilai /keyakinan terhadap sakitnya :
Tidak terkaji
b. Keyakinan klien akan kesembuhan :
pasien yakin untuk sembuh
c. Kegiatan ibadah :
Saat dilakukan pengkajian pasien sebelum di rawat selalu menjalankan ibadahnya, sholat 5 waktu,
saat di RS pasien belum tampak menjalankan ibadah sholatnya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7. STATUS MENTAL
7.1. Penampilan
Jelaskan: klien tampak rapi dan penggunaan pakaian sesui
Masalah Kep : tidak ada masalah
7.2. Pembicaraan
Jelaskan : Pasien saat dilakukan wawancara b erbicara cepat dan tidak jelas, bicaraannya mutar-
mutar tetapi sampai pada tujuannya
Masalah Keperawatan : tangensial
7.3. Aktivitas Motorik:
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien dalam keadan tenang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.4. Alam perasaaan
Jelaskan : pada saat dikaji pasien terkadang merasa sedih
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.5. Afek ( langsung kaitkan dengan ekpresi perasaan di atas )
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien labil kadang merasa senang kadang merasa sedih.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.6. lnteraksi selama wawancara
Jelaskan : pasien saat wawancara kooperatif, tidak blocking, kontak mata ada.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.7. Persepsi
Jelaskan : Saat di wawancara pasien mengatakan sering melihat orang yang terus melihtnya dan
mendengar bisikan-bisikan seperti temannya yang mengajak bermain, suara bisikan datang apabila
sedang dian datang 1 kali dan kadang dibiarkan saja apabila bisikan datang
Masalah Keperawatan : Halusinasi
7.8. Proses Pikir
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien saat ditanya pembicaraan
meloncat-loncat dari topik 1 ke topik yang lain
Masalah Keperawatan : flight of ideas

7.9. Isi Pikir

Jelaskan :dari hasil wawancara pasien tidak ditemukan tanda-tanda waham pada dirinya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.10. Tingkat kesadaran
Jelaskan : pasien saat dilakukan pengkajian pasien tenang dan hanya mengetahui dia ada di
kamar
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7.11. Memori
Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien mampu mengingat apapun
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

7.12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Jelaskan : saat dilakukan pengkajian pasien dicoba untuk berhitung mudah beralih apabila
melihat orang lain tetapi mudah difokuskan lagi
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.1.3. Kemampuan penilaian
Jelaskan : saat ditanyakan pasien mampu memutuskan keputusan sederhana
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
7.13. Daya tilik diri
Jelaskan : tidak terkaji
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
8. Kebutuhan Persiapan Pulang
8.1. Makan : saat dilakukan pengkajian pasien dapat makan secara mandiri pasien makan ½ porsi
dan dignti susu
8.2. BAB/BAK : Saat dilakukan pengkajian pasien dapat melakukan BAB/BAK secara mandiri
tanpa dibantu
8.3. Mandi : Saat dilakukan pengkajian pasien dapat melakukan mandi secara mandiri tanpa dibantu
8.4. Berpakaian/berhias: Saat dilakukan pengkajian pasien dapat melakukan berpakaian/berhias
secara mandiri tanpa dibantu
8.5. Istirahat dan tidur: Saat dilakukan pengkajian pasien tidur siang dari jam 10.00 sampai dengan
12.00 untuk tidur malam dari 21.00 sampai 05.00
8.6. Pengetahuan & Penggunaan obat: Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak
mengetahui obat yang di konsumsinya.
8.7. Pengetahuan tentang pengobatan : pasien mengatakan tidak tahu ada berapa obat yang diminum,
nama obat yang diberikan dan manfaat obat tersebut dan minum obat sendiri dibntu sebagian
oleh perawat saat membuka dari plastic obat.
8.8. Penggunaan Obat : pasien mengatakan tidak mengetahui penggunaan obat yang dikonsumsinya
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8.9. Pemeliharaan Kesehatan:

v
Perawatan lanjutan Ya tidak

v
Perawatan pendukung Ya tidak

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8.10. Kegiatan di dalam rumah:

Mempersiapkan makanan Ya v Tidak

v
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
 v

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya v tidak

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

8.11. Kegiatan di luar rumah:

Belanja v Ya Tidak

v
Transportasi Ya Tidak

Lain-lain :----------------------- Ya Tidak

Jelaskan : pasien saat dikaji hanya diam saja
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

9. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahrga
Lainnya
Jelaskan : saat pengkajian klien merespon halusinasinya dengan berbicara sendiri
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

10.Terapi Modalitas :

Terapi Gerak Senam

Terapi Aktivitas Kelompok Sosialisasi (TAKS) B erkenalan dengan teman satu ruangan
Terapi Aktivitas Kelompok Musik (TAKM) Bernyanyi

11. Aspek Medik

a. Diagnosa Medik : skizoafektif

b. Terapi Medik : ( Obat yang digunakan dan program ECT yang diberikan)
Tanggal 07/09/2021 : ijk zyprexa inj 2x1
Trifluoterazine 5mg 2x1
Clozapin 2mg 2x1
THD 2 mg 1x1
c. Hasil Pemeriksaan

Penunjang 1). Laboratorium :

tanggal 06/09/2021

Pemeriksaan hasil satuan nilai normal

Covid-19 antigen negatif negatif

Hb 12 g/dl 11,7-15,5

Leukosit 5.900 /ul 3,600-11,000

Ht 37 % 35-47

Trombosit 211,000 ul 150,000 – 400,000

Eritrosit 4,1 10^6ul 3,8 – 5,2

MCV 89,8 fl 80 – 100

MCH 29,3 pg 28 – 33
MCHC 32,6 g/dl 33 – 36

Basofil 0.0 % 0-1

Eosinofil 4,0 % 2-4

Neutrofil 65.0 % 50 – 70

Limfosit 18,0 % 25 – 40

Monosit 13,0 % 2–8

GDS 93 mg/dl 74-180

SGOT 21 U/L <31

SGPT 6 U/L <31

Ureum 8 mg/dl`` 13 – 43

Creatinin 0,52 mg/dl 0,6 – 1,2

2). EKG,Brain Mapping dll :

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

2.1 Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1 Subjektif : pasien mengatakan suka Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi pendengaran
melihat orang seperti hantu yang terus
melihatnya

Objektif :
- pasien tampak murung
- pasien tampak pandanga kosong
- paien tampak ketakutan apabila
 sedang halusinasi
2 Subjektif : pasien mengatakan saat Resiko Perilaku Kekerasaan
dirumah suka marah-marah, diam
sendiri di kamar
Objektif :
- pasien tampak berbicara sendiri
- Pasien tampak berbicara sendiri
- Pasien berbicara mutar-mutar tidak
sampai pada tujuan

2.2. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasaan

Gangguan Sensori Persepsi :

Halusinasi Pendengaran

Marah-marah dan berbicara

sendiri

2.3. Daftar Diagnosis Keperawatan (belum berdasarkan prioritas)

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Penglihatan

2. Resiko Perilaku Kekerasaan
 III. Perencanaan, Implementasi & Evaluasi
Nama Klien :Nn.Q
No. RM :087056
Ruang Rawat :NURI
PERENCANAAN
NO DIAGNOS A RASION AL
TUJUAN & KRITERIA
KEPERA INTERVEN SI
EVALUASI
WATAN

1 2 3 4 5
1 TUM: SP. 1  Mengenal halusinasi
Gangguan Persepsi Pasien mampu mengenali  Bantu pasien mengenal halusinasi: memungkinkan klien untuk
Sensori : Halusinasi halusinasi yang dialaminya - Jenis. menghindarkan faktor pencetus
Penglihatan - Isi. timbulnya halusinasi. Dengan
- Waktu terjadinya. mengetahui waktu,isi dan frekuensi
- Frekuensi. munculnya halusinasi
- Situasi pencetus. mempermudah tindakan
TUK 1 - Perasaan saat terjadi halusinasi. keperawatan yang dilakukan
1. Pasien mampu megontrol perawat.
halusinasinya  Latih mengontrol halusinasi dengan cara  Upaya untuk memutuskan siklus
2. Pasien mampu mengikuti menghardik. Tahapan tindakannya halusinasi sehinga halusinasi tidak
program pengobatan secara meliputi: berlanjut. Serta memberikan
optimal - Jelaskan cara menghardik halusinasi. alternatif pilihan bagi klien untuk
- Peragakan cara menghardik. mengontrol halusinasi
- Minta pasien memperagakan ulang.
Kriteria - Pantau penerapan cara ini, beri penguatan
Evaluasi: perilaku pasien.
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien.
Setelah 3 kali
Pertemuan :
1. Klien dapat menyebutkan Isi
halusinasi, waktu, frekuensi,  Megingat kembali kegiatan yang
 situasi, pencetus, perasaan sudah dilakukan dalam megatasi
2. Klien mampu meperagakan halusinasi
cara dalam mengontrol  Upaya untuk memutuskan siklus
halusinasi halusinasi sehinga halusinasi tidak
berlanjut. Serta memberikan
alternatif pilihan bagi klien untuk
Setelah dilakukan tindakan mengontrol halusinasi
keperawatan pasien mampu: SP. 2  Mengurangi waktu kosong bagi
 Menyebutkan kegiatan  Evaluasi kemampuan keluarga (SP. 1) pasien sehingga pasien dapat
 Latih berbicara/bercakap dengan orang lain mengurangi frekuensi halusinasi itu
yang sudah dilakukan.
muncul
 Memperagakan cara saat halusinasi muncul
bercakap-cakap dengan
orang lain.  Megingat kembali kegiatan yang
sudah dilakukan dalam megatasi
halusinasi
 Mengurangi waktu kosong bagi
pasien sehingga pasien dapat
Setelah dilakukan tindakan mengurangi frekuensi halusinasi itu
keperawatan pasien mampu: muncul
 Menyebutkan kegiatan SP. 3
yang sudah dilakukan  Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1&2)
 Membuat jadwal kegiatan Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul.
sehari-hari dan mampu Tahapanya:
memperagakannnya - Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur
untuk mengatasi halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
oleh pasien
- Latih pasien untuk melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktvitas sehari-hari sesuai
dengan aktvitas yang telah dilatih
(dari bangun pagi sampai tidur malam)
 - Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan,  Megingat kembali kegiatan yang
berikan penguatan terhadap perilaku sudah dilakukan dalam megatasi
pasien yang (+) halusinasi
 Dengan menyebutkan dosis,
frekuensi dan manfaat obat, pasien
Setelah dilakukan tindakan
dapat melaksakan program
keperawatan pasien mampu:
SP 4 pengobatan dan menilai
 Menyebutkan kegiatan - Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,2 kemampuan pasien dalam
yang sudah dilakukan. &3) pengobatan mandiri.
 Menyebutkan manfaat dari - Tanyakan program pengobatan obat
pada gangguan jiwa  Meingkatkan kesadaran pasien akan
program pengobatan
- Jelaskan pentingnyaa penggunaan obat pentingnya obat dan
pada gagguan jiwa kesembuhannya
- Jelaskan akibat bila tidak diguakan  Dengan mengetahui efek samping
sesuai program obat pasien akan tahu akibat yang
- Jelaskan akibat bila putus obat
dapat terjadi jika putus obat
- Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat sehingga pasien dapat
- Jelaskan penggunaan obat (5B) megantisipasinya.
- Latih pasien minum obat  Mengurangi waktu kosong bagi
- Masukkan dalam jadwal harian pasien pasien sehingga pasien dapat
mengurangi frekuensi halusinasi itu
muncul

 Mendorong keluarga untuk mampu

merawat kliem mandiri dirumah dan

Keluarga mampu:
Merawat pasien di rumah dan SP 1
menjadi system pendukung yang -
Identifikasi masalah keluarga dalam
efektif untuk pasien. merawat pasien
- Jelaskan tentang halusinasi:
Setelah dilakukan tindakan  Pengertian halusiasi
keperawatan keluarga mampu  Jenis halusinasi yang dialami
menjelaskan tentang halusinasi pasiein
 Tanda & gejala halusinasi
 Cara merawat pasien halusinasi
(cara berkomunikasi pemberian
obat& pemberian aktivitas kepada
pasien
- Sumber-sumber pelayanan kesehatan
yang bisa dijangkau
- Bermain peran cara merawat
- Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal
keluarga untuk merawat pasien.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan keluarga mampu:
 Meneyelesaikan kegiatan SP 2
- Evaluasi kemampuan keluarga (SP1)
yang sudah dilakukan.
- Latih keluarga merawat pasien
 Memperagakan cara - RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawata pasien. merawat pasien
mengingkatkan peran serta dalam
merawat klien.
 Untuk mengetahui pengetahuan
keluarga dan menignkatkan
kemampuan pengetahuan tentang
halusinasi.
 Keluarga dapat melakukan
pengobatan ke pelayanan kesehatan
terdekat secara lebih lanjut.
 Keluarga mampu memahami dan
mampu merawat pasien dengan
halusinasi dan cara menanganinya
bila halusinasi timbul kembali saat
di rumah
 Mengontrol lebih lanjut pengbatan
pasien agar tidak terjadi putus obat
 Megingat kembali terkait pegertian,
tanda gejala, cara merawat pasien
degan halusinasi
 Keluarga mampu memahami dan
mampu merawat pasien dengan
halusinasi dan cara menanganinya
bila halusinasi timbul kembali saat
di rumah
 Keluarga dapat melakukan
pengobatan ke pelayanan kesehatan
terdekat secara lebih lanjut agar
tidak terjadi kekambuhan penyakit
atau gangguan kejiwannya
  Megingat kembali hal-hal yang
dapat dilakukan dalam megatasi
halusinasi
 Keluarga mampu memahami dan
Setelah dilakukan tindakan mampu merawat pasien dengan
keperawatan keluarga mampu: halusinasi dan cara menanganinya
 Menyebutkan kegiatan SP 3 bila halusinasi timbul kembali saat
- Evaluasi kemampuan keluarga (SP2) di rumah
yang sudah dilakukan.
- Latih keluarga merawat pasien  Keluarga dapat melakukan
 Memperagakan cara - RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien serta pengobatan ke pelayanan kesehatan
merawat pasien
mampu membuat RTL terdekat secara lebih lanjut agar
tidak terjadi kekambuhan penyakit
atau gangguan kejiwannya

 Megingat kembali kegiatan yang

sudah dilakukan dalam megatasi
halusinasi
 Keluarga mampu memahami dan
Setelah dilakukan tindakan mampu merawat pasien dengan
keperawatan keluarga mampu: halusinasi dan cara menanganinya
 Menyebutkan kegiatan SP4 bila halusinasi timbul kembali saat
yang sudah dilakukan. - Evaluasi kemampuan keluarga di rumah
 Melaksanakan follow up - RTL keluarga:  Keluarga dapat melakukan
 Follow up pengobatan ke pelayanan kesehatan
dan rujukan
 Rujukan terdekat secara lebih lanjut agar
tidak terjadi kekambuhan penyakit
atau gangguan kejiwannya
2 Resiko Perilaku TUM : Bina hubungan saling percaya Kepercayan dari klien merupakan hal
Kekerasaan dengan mengemukakan yang akan memudahkan perawat dalam
Klien & Keluarga prinsip komunikasi melakukan pendekatan keperawatan atau
intervensi selanjutnya terhadap klien
terapeutik:
Mampu mengatasi
atau 1. Mengucapkan salam terapeutik, sapa
memberikan klien dengan ramah, baik, verbal
resiko perilaku maupun nonverbal
kekerasan. 2. Berjabatan tangan dengan klien
3. Perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1: 4. Tanyakan nama lengkap klien dan
nama panggilan yang di sukai klien
Klien dapat membina hubungan 5. Jelaskan tujuan pertemuan
saling percaya 6. Membuat kontrak topik, waktu dan
tempat setiap kali bertemu klien
Kriteria & evaluasi : setelah 3 kali 7. Tunjukan sikap empati dan
pertemuan menerima pasien apa adanya
Klien menunjukan 8. Beri perhatian kebutuhan dasar
tanda-tanda klien
kepada perawat
melalui :
 1. Ekspresi wajah cerah,
tersenyum
2. Mau berkenalan
3. Ada kontak mata
4. Bersedia menceritakan
perasaannya
Bantu klien mengungkapkan perasaan Dengan mendengarkan klien dapat
5. Bersedia membantu klien dalam mengungkapkan
marahnya :
mengungkapkan perasaan marahnya
masalah 1. Diskusikan bersama klien
menceritan penyebab rasa kesal
TUK 2: atau rasa jengkel
2. Dengarkan penjelasan klien tanpa
Klien dapat menyela atau memberi penilaian
mengidentifikasi pada setiap ungkapan perasaan
penyebab perilaku klien
kekerasan yang
dilakukannya

Kriteria hasil & evaluasi :

 Pasien mampu menceritakan

perilaku kekerasan yang
dilakukannya
 Pasien mampu menceritakan
perasaan jengkel/kesal, baik
Membantu klien mengungkapkan tanda-tanda Deteksi dini dapat mencegah tindakana
dari diri sendiri maupun
lingkungan kekerasan yang dialaminya : diskusi dan yang bisa membahayakan klien dan
motivasi klien untuk menceritakan kondisi lingkungan sekitar
fisik saat perilaku kekerasan terjadi.
TUK 3 : 1. Diskusikan dan motivasi klien untuk
menceritakan kondisi fisik saat
Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan terjadi
tanda- tanda perilaku kekerasan 2. Diskusi dan motivasi klien untuk
menceritakan kondisi emosi nya
Kriteria hasil & evaluasi : saat terjadi perilaku kekerasan
3. Diskusikan dan motivasi klien
1. Fisik : uintuk menceritakan kondisi
a. Mata merah psikologfios saat terjadi perilaku
b. Tangan mengepal kekerasan
c. Ekspresi tenang dan lain- 4. Diskusikan dan motivasi klien untuk
lain kondisi hubungan dengan orang lain
2. Emosional : saat terjadi perilaku kekerasan.
a. Perasaan marah
b. Jengkel
c. Bicara kasar
3. Sosial :
Bermusuhan yang dialami saat
terjadi perilaku kekerasan
Diskusikan dengan klien seputar perilaku Melihat mekanisme koping klien dalam
kekerasan yang dilakukan selama ini : menyelesaikan masalah yang di
hadapinya
1. Diskusikan dengan klien seputar
TUK 4 : perilaku kekersan yang dilakukan
selama ini
Klien dapat mengidentifikasi jenis 2. Motivasi klien menceritakan jenis-
perilaku kekerasan yang pernah jenis tindakan kekkerasan yang
dilakukan selama ini pernah dilakukannya
diskusikan apakah dsengan
Kriteria hasil & evealuasi : kekerasan yang dilakukan
nya masalah yang
dialami
1. Jenis-jenis ekspresi
kemerahan yang selama ini
dilakukan
2. Perasaan saat melakukan
kekerasan
3. Evektiufitas cara yang
 dipakai dalam
menyelesaikan masalah Membantu klien melihat dampak yang
ditimbulkan akibat perilaku kekerasan
Diskusikan dengan klien yang dilakukan
akibat negatif atau
Tuk 5 : kerugian dari cara atau
Klien dapat mengidentifikasi
tindakan kekerasan yang
akibat dari perilaku
kekerasan dilakukan pada:

 Diri sendiri
Kriteria hasil & evaluasi :
 Orang lain/keluarga
1. Diri sendiri dilukai,
dijauhi, teman, dan  Lingkungan
lingkungan
2. Orang lain/keluarga luka,
tersinggung, ketakutan
3. Benda-benda dirumah
Menurunkan perilaku yang yang
deskruktif yang berpotensi mencederai
klien dan lingkungan sekitar
Tuk 6 :
Klien dapat Diskusikan dengan klien seputar :
mengidentifikasi
cara kontruktif  Apakah klien mau mempelajari cara
atau cara-cara baru mengungkapkan cara marah yang
sehat dalam sehat
mengungkapkan  Jelaskan berbagai alternatif pilihan
kemarahan untuk mengungkapkan kemarahan
selain perilaku kekerasan yang
Kriteria hasil & diketahui
evaluasi : pasien  Jelaskan cara-cara sehat untuk
dapat mengungkapkan kemarahn :
menjelaskan cara-  Cara fisik : Napas dalam ,pukul kasur,
cara sehat dalam olahraga
mengungkapkan
1. Verbal : Mengungkapkan bahwa
marah.
dirinya sedang kesal kepada orang
 lain
2. Sosial : Latihan asertif dengan orang
lain
3. Spritual : sholat, meditasi, sesuai
dengan keyakinan agama nya
masing-masing
Keinginan marahnya
tidak bisa diprediksi
waktunya serta siapa
yang memicunya dan
1. Diskusi cara yang mungkin dipilih serta
dapat Meningkatkan
anjurkan klien memilih cara yang
mungkin diterapkan untuk kepercayaan diri klien
mengungkapkan kemarahannya serta asertif
2. Latih klien memperagakan cara yang (ketegasan) saat
dipilih dengan melaksanakan cara mareah atau jengkel
yang dipilihnya
Tuk 7 : 3. Jelaskan cara manfaat tersebut
4. Anjurkan klien menirukan peragaan
Klien dapat yang sudah dilakukan
mendemonstrasik 5. Beri penguatan pada pasien
an cara
mengontrol
perilaku
kekerasan

Kriteria Hasil &

evaluasi :
1. Fisik : Tarik napas dalam,
memukul bantal
2. Verbal : Mengunkapkan
perasaan rasa kesal/jengkel
kepada orang lain tanpa
menyakiti.
3. Spritual : Doa, meditasi sesuai
agamanya
1. Diskusikan pentingnya peran serta Membantu Keluarga
keluarga sebagai pendukung klien merupakan sistem
dalam mengatasi risiko perilaku pendukung utama
kekerasan bagi klien dan
2. Diskusikan potensi keluarga untuk merupakan bagian
membantu klien mengatasi perilaku penting dari
kekerasan
rehabilitas klien.
3. Jelaskan pengertian penyebab, akibat
dan cara merawat klien risiko perilaku

Tuk 8 :
Klien mendapat dukungan
keluarga untuk mengontrol risiko
perilaku kekerasan
Kriteria Hasil & evaluasi : pasien
dapat menjelaskan cara merawat
klien dengan perilaku kekerasan
Tuk 9 :
Klien menggunakan obat sesuai
program yang telah ditetapkan
Kriteria Hasil & evaluasi :
1. Kerugian tidak minum
obat
2. Nama obatbentuk dan
warna obat
3. Dosis yang diberikan
kepadanya
4. Waktu pemakain
kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh
keluarga
4. Peragakan cara merawat klien
menangani PK
5. Beri kesempatan untuk memperagakan
ulang cara perawatan terhadap klien
6. Beri pujian terhadap keluarga setelah
peragaan
7. Tanya perasaan keluarga setelah
mencoba cara yang dilatihkan
1. Jelaskan manfaat menggunakan obat
secara teratur dan kerugian jika tidak
tidak menggunakan obat
2. Jelaskan kepada klien jenis, warna,
bentuk, dosis yang tepat, waktu Membantu
pemakaian, dan cara pemakaian obat penyembuhan klien
serta efek sampingnya mengontrol kegiatan
3. Anjurkan klien untuk minta obat tepat
klien minum obat dan
waktu
4. Lapor perawat atau dokter jika mencegah klien putus
mengalami efek yang tidak biasa obat
5. Berikan pujian kepada pasien terhadap
kepatuhan menggunakan obat
5. Efek disamping
6. Klien menggunakan obat
sesuai program
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI SUMATIF
No. Implementasi
1. Hari/Tanggal : Rabu, 09 September
2021
Pukul : 08.20
Dx: ganguan persepsi sensori :
halusinasi penglihatan
Pertemuan 1:
 Membina hubungan saling percaya
 Membantu mengenal halusinasi:
- Jenis.
- Isi.
- Waktu terjadinya.
- Frekuensi.
- Situasi pencetus.
- Perasaan saat terjadi halusinasi.
2. Hari/Tanggal : Kamis, 09 September
2021
Pukul 14.30 Dx: ganguan persepsi
sensori : halusinasi penglihatan
Pertemuan 1
 Evaluasi cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
 Latih kegiatan minum obat
 Membantu pasien dalam memfokuskan
berbicara pada saat bercerita
 Mengajarkan pasien untuk lebih sering
berbincang dengan orang lain
 Memasukan ke jadwal kegiatan harian
pasien
Evaluasi Ttd & nama
Pukul : 09:00
Subjektif:
Klien mengatakan: “pasien mengatakan suka melihat
orang seperti hantu yang terus melihatnya. Bayangan
muncul setiap sedang melamun. kalau ada bayangan,
ya saya hiraukan. Tapi dihiraukan kadang masih ada,
kadang hilang sendiri. Awal nya lagi diam tiba-tiba Iis intan
ada orang kaya hantu melihat ke arah saya, tapi
sekarang orang itu kadang ada kadang tidak”.
Objektif:
Klien tampak dapat menceritaka
halusinasi yang
dialami. Saat sedang menceritakan
halusinasinya, klien sesekali tampak
melihat ke sudut kamar
Pukul: 15.00
Subjektif:
Klien mengatakan “saya sudah minum obat, tetapi
belum tahu obatnya apa saja”
Objektif:
Klien tampak diam dengan pandangan kosong
Klien sudah mampu mengulangi cara mengontrol
halusinasi dengan cara menghardik
3. Hari/Tanggal : Jum’at, 10 September Subjektif :
2021 - Pasien mampu mengingat sebagian kegiatan yang
Pukul 12.00 telah dilakukan
Dx: ganguan persepsi sensori : - Pasien mengatakan kemarin mencoba ngobrol
halusinasi penglihatan bersama teman serungan saat halusinasi diraskan
Pertemuan 1
 Evaluasi kemampuan pasien (SP I, II,III) Objektif :
 Mendiskusikan kepada klien tentang : - Pasien kooperattif saat berbincang Iis intan
- Menyebutkan kegiatan yang sudah
- Pasien bisa menjawab dengan baik apa yang
dilakukan. ditanyakan
- Memperagakan cara bercakap-cakap
- Pasien tampak lebih bisa bersosialisasi dengan orang
dengan orang lain. lain

4. Hari/Tanggal : Senin ,12 September Subjektif :

2021 - Pasien mengatakan senang mengikuti kegiatan yang
Pukul 12.10 sudah dijadwalkan “saya senang bisa belajar
menggambar dan mewarnai”
Dx: ganguan persepsi sensori :
Objektif :
halusinasi penglihatan - Pasien tampak tenang
Pertemuan 1 - Pasien kooperatif dalam mengikuti kegiatan
 Evaluasi kemampuan pasien (SP I, II, III, - Pasien tampak senang bisa membuat nggambar
IV)
 Mendiskusikan kepada klien tentang :
- Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
- Membuat jadwal kegiatan sehari-hari
dan mampu memperagakannnya

5. Hari/Tanggal : Sabtu,11 September Subjektif :

2021 - Pasien mampu menceritakan alasan marahnya “saya
Pukul : 13.20 marah karena hp saya diambil dan tidak boleh
keluar rumah”
Dx: resiko perilaku kekerasan
- pasien mengatakan sekarang sudah tidak ada rasa
Pertemuan 1
  Membina hubungan saling percaya marah Iis intan
 Bantu klien mengungkapkan perasaan Objektif :
marahnya : - pasien tampak kooperatif saat berbincang
- pasien tampak masih kesal saat menceritaka
- Diskusikan bersama klien menceritan
kejadian
penyebab rasa kesal atau rasa jengkel
- muka pasien tampak mengerut
- Dengarkan penjelasan klien tanpa
menyela atau memberi penilaian pada
setiap ungkapan perasaan klien

IV. EVALUASI SUMATIF

Diagnosa Tanda Tangan &

No TUK No : Evaluasi
Keperawatan Nama Jelas
1. Gangguan 1. Identifikasi Tanggal : 09 September 2021 Jam: 15.10
perepsi Isi halusinasi,
S: Klien mengatakan “senang bisa berbincang-bincang tetang
sensori: waktu,
halusinasi yang dialami”
halusinasi frekuensi,
O: klie tampak senang setelah berbincang-bincang terkait halusinasi
pendengaran situasi,
yang dialami dibuktika dengan klien senyum
pencetus, Iis intan
A: Gangguan persepsi sensori:
perasaan saat
halusinasi
terjadi
P: lanjutkan SP 2
halusinasi
I:- Evaluasi SP 1
- Latih caramenghardik
E: Masalah belum teratasi
R: pasien tampak sedikit sedih karena ingin cepat pulang
2. Ganggan  Evaluasi Tanggal : 09 September 2021 Jam: 15.20
perepsi kegiatan
S: Klien mengatakan “senang bisa berbincang-bincang”
sensori: minum obat,
Klien mengatakan “ saya suka minum obat tapi lupa apa saja
halusinasi beri pujian obatnya”
penglihatan O: klie tampak bingung saat ditaya jenis obat tampak bingung
Iis intan
Klien tampak senang setelah berbincang-bincang da dapat
menceritaka perasaan nya kepada perawat.
A: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
P: lanjutkan SP 4
I:- Evaluasi SP 1, 2, 3
- Identifikasi potennsi/kemampuan yang dimiliki
- pilih & latih kegiatan potensi kemampua yang dimiliki
- masukan ke dalam jadwal haria klien
E: Masalah belum
teratasi
3. Ganggan  berbicara/bercaTanggal : 10 September 2021 Jam: 12.05
perepsi kap dengan
S: Klien mengatakan “senang bisa berbincang-bincang bisikan-
sensori: orang lain saat
bisikan dan bayangan bisa teralihkan ”
halusinasi
O: klien tampak bisa berbincang dengan tem an satu ruangannya
penglihatan
Klien tampak senang setelah berbincang-bincang dapat menceritaka
perasaan nya kepada perawat.
A: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
P: lanjutkan SP 4
I:- Evaluasi SP 1, 2, 3
- Identifikasi potennsi/kemampuan yang dimiliki
- pilih & latih kegiatan potensi kemampua yang dimiliki
- masukan ke dalam jadwal haria klien
E: Masalah belum teratasi
4. Ganggan  Membuat Tanggal : 14 September 2021 Jam: 12.05
perepsi jadwal kegiatan Subjektif :
sensori: sehari-hari dan
halusinasi mampu - Pasien mengatakan senang mengikuti kegiatan yang sudah
penglihatan memperagakan dijadwalkan “saya senang bisa belajar menggambar dan
nnya mewarnai”
Objektif :
- Pasien tampak tenang
- Pasien kooperatif dalam mengikuti kegiatan
Pasien tampak senang bisa membuat nggambar
A: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
P: lanjutkan SP
I:- Evaluasi SP 1, 2, 3
- Identifikasi potennsi/kemampuan yang dimiliki
- pilih & latih kegiatan potensi kemampua yang dimiliki
- masukan ke dalam jadwal haria klien
E: Masalah belum teratasi
5. Resiko  Membina Tanggal : 13 September 2021 Jam: 12.05
perilaku hubungan
S: Klien mengatakan “senang bisa berbincang-bincang bisikan-
saling percaya
kekerasan
bisikan dan bayangan bisa teralihkan ”
 Bantu klien
mengungkapkO: klien tampak bisa berbincang dengan tem an satu ruangannya
an perasaan Klien tampak senang setelah berbincang-bincang dapat menceritaka
marahnya perasaan nya kepada perawat.
A: Gangguan persepsi sensori: halusinasi
P: lanjutkan SP 2
I:- Evaluasi SP 1
- penyebab perilaku kekerasan yang
dilakukannya
E: Masalah belum teratasi
KET.

Evaluasi sumatif dilakukan :

1. Kriteria waktu pada tujuan khusus sudah tercapai

2. Terjadi penurunan kondisi pasien

3. Masalah teratasi sebelum waktunya

4. Menemukan masalah bar