KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika Ya: vaksinasi ditunda
A. MEJA PRA REGISTRASI keadaan sesak? dan dirujuk

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
vaksinasi.
Viva ID 59983823687
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
Nama Siti Asadu Sofiah
jawaban Ya maka vaksin
NIK 3301015611960001 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 tidak dapat diberikan
anak tangga?
Tanggal Lahir 16 November 1996
Apakah Anda sering merasa kelelahan?*
No. HP 085758450391 Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
Alamat SIDANEGARA RT: 006 RW: 006 KEDUNGREJA penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
Jenis Vaksin
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke
Lokasi Vaksin RS PMC SAMPANG dan penyakit ginjal)?
Tanggal Dosis 1 27 Agustus 2021 Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
kira 100 sampai 200 meter?
Tanggal Dosis 2
Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
B. MEJA 1(SKRINING DAN VAKSINASI) bermakna dalam setahun terakhir?

SKRINING HASIL SKRINING: Paraf petugas:

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

LANJUT VAKSIN
1 Suhu Suhu > 37,5 °C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
TUNDA
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) TIDAK DIBERIKAN
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudianJika
masih tinggi maka HASIL VAKSINASI
vaksinasi ditunda Jenis Vaksin: Paraf Petugas:
sampai terkontrol
No. Batch:
Pertanyaan Ya Tidak
Tanggal Vaksinasi:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
Jam Vaksinasi:
diberikan di Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
berat lainnya karena vaksin?
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil HASIL OBSERVASI
vaksinasi ditunda sampai
Paraf Petugas:
melahirkan
Tanpa Keluhan
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, Jika Ya, maka vaksinasi
lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau
belum terkendali Ada keluhan
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya: vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada,… …….
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi dan dirujuk
imun dan penerima produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dan dirujuk