SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS DPD BKPRMI KAB SBT

PERIODE 2021 - 2024

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap & Panggilan : ……………………………………………………………………
T T L /   Jenis Kelamin          : ……………………………………………………………………
Pengalaman Organisasi        : ……………………………………………………………………
Prestasi : ……………………………………………………………………
Pendidikan/ Pekerjaan           : ……………………………………………………………………
Perkawinan & Ukuran Baju : Single / Menikah XXL / XL / L / M / S
FB / Twitter/ IG / E-mail        : ……………………………………………………………………
Alamat Rumah                       : ……………………………………………………………………
Nomor HP/ WA/TE                : ……………………………………………………………………
Secara sadar dan tanpa paksaan siapapun menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.  Saya bersedia menjadi Pengurus DPD BKPRMI Kab SBT Periode 2021 - 2025 dengan posisi
apapun secara ikhlas dan siap aktif dalam agenda organisasi kedepannya.
2.  Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagaimana yang tercantum dalam
AD/ART & PO dan kebijakan organisasi BKPRMI.
3.    Saya bersedia untuk aktif dan akan ditinjau kembali sebagai Pengurus DPD BKPRMI Kab SBT
Periode 2021 - 2025, apabila melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam AD/ART
BKPRMI dan kepengurusan yang ada.

………………. , …… 2021

Hormat Saya,

( ………………………………………………… )