DEWAN PENGURUS WILAYAH

BADAN KOMUNIKASI PEMUDA REMAJA MASJID INDONESIA (BKPRMI)

( CENTRAL BOARD COUNCIL OF INDONESIA MOSQUE YOUTH
ASSEMBLY )
Provinsi Maluku
Sekretariat : Masjid Raya Al-Fatah, Jl Sult Baabullah Kel Honipopu Kec Sirimau Kota Ambon 97126
HP. 08114784311/ 082258114993 E-mail/ FB/ IG : bkprmimaluku@gmail.com

FORMULIR PESERTA
DONOR DARAH MILAD 44 BKPRMI TAHUN 2021
Organisasi BKPRMI/ Remas : .........................................................................
Nama (Wakil Organisasi ) : .........................................................................
No Telp Kantor : .........................................................................
No HP/ WA : .........................................................................

No Nama Anggota/ Pengurus Umur Gol Phone

( Thn ) Darah
1
2
3
4
5

Saya secara sukarela menyatakan bersedia untuk ikut Donor Darah ini, yang akan dilaksanakan
pada Hari Jumat, 03 September 2021 Pkl 08.00 – 11.00 WIT di Masjid Raya Alfatah.
Syarat Donor Darah
1. Sehat.
2. Usia 17-60 tahun.
3. Berat badan minimum 45 kg untuk donasi 350 ml,
dan 50 kg untuk donasi 450 ml.
4. Tekanan darah sistolik 110-160 mmHg. Ambon, ................................................... 2021
5. Tekanan darah diastolik 70-100 mmHg.
6. Hb min 12,5 gr/dl.
7. Bagi Wanita tidak sedang haid, hamil, menyusui.
8. Interval donor darah setiap 3 bulan (70 hari) sekali.
9. Tiga hari terahir tidak mengkonsumsi obat yang
mengandung salisilat.
10. Tidak mempunyai penyakit berat (jantung,  hati,
ginjal dll).
11. Belum pernah Vaksin atau sudah Vaksin Covid-19
Ke-2.
( ..................................................................... )