MADRASAH TSANAWIYAH SALAFIYAH

WONOYOSO BUARAN PEKALONGAN

Alamat : Wonoyoso Gg.l Buaran Pekalongan 51171 telp. ( 0285 ) 427305

FORMULIR PENDAFTARAN
A. NAMA CALON PESERTA DIDIK
1. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: ...

2. Nama Lengkap

: . .

3. Jenis Kelamin

: . .

4. Tempat Tanggal Lahir

: . .

5. Anak ke

: . .

6. Jumlah Saudara

: Kandung .. Tiri ... .

7. Alamat Lengkap

: .No :...Rt/ Rw:/..

Kec. : . Kab. :..
Telp/ Hp :...............................................................

B. ORANG TUA / WALI

1. Nama

: Ayah ..

Ibu . .

2. Pekerjaan

: Ayah ..

Ibu . .

3. Pendidikan

: Ayah ..

Ibu . .

C. MASUK DI MADRASAH INI

1. Di Kelas

: . ...

2. Pada Tanggal

: . .

D. MADRASAH / SEKOLAH ASAL

1. Nama Madrasah/ Sekolah : . .
2. Alamat

: . .

3. STTB MI / SD

a.

Tahun

.
b.

Nomor

Pekalongan , 2011
Calon Siswa

Nb. Penulisan dengan huruf Kapital

( )
Nama Terang & Tanda Tangan

DAFTAR HADIR PESERTA

TES MASUK CALON SISWA BARU MTs S WONOYOSO
TAHUN PELAJARAN 2007 / 2008

No.

Nama

Asal Sekolah

Tanda Tangan

MADRASAH TSANAWIYAH SALAFIYAH

WONOYOSO BUARAN PEKALONGAN
Alamat : Wonoyoso Gg. I Buaran Pekalongan 51171 Telp. ( 0285 ) 427305

TANDA BUKTI DITERIMA

Nomor : MTs. W/ PP.02/

./ VII/ 2011

Berdasarkan hasil Tes Calon Peserta Didik MTs Salafiyah Wonoyoso yang dilaksanakan oleh Panitia
Penerimaan Peserta Didik MTs Salafiyah Wonoyoso Buaran Pekalongan Tahun Pelajaran 2011/ 2012
menerangkan bahwa :

Nama

: ____________________________________

No. Tes

: ____________________________________

DITERIMA
Sebagai Peserta Didik MTs Salafiyah Wonoyoso Buaran Pekalongan
Tahun Pelajaran 2011/2012

Ditetapkan di : Wonoyoso
Pada tanggal : 09 Juli 2011
Mengetahui;
Kepala Madrasah

Ketua Panitia PPD

MOH. TAUFIQ ZA, S.Ag.

BAIHAQI, S.Pd.I.

MADRASAH TSANAWIYAH SALAFIYAH

WONOYOSO BUARAN PEKALONGAN
Alamat : Wonoyoso Gg. I Buaran Pekalongan 51171 Telp. ( 0285 ) 427305
Nomor : MTs.W/ HM.01/
/ VII / 2011
Lamp. : Hal
: PEMBERITAHUAN DAFTAR ULANG

Pekalongan, 09 Juli 2011

Kepada Yth :
Bapak/ Ibu Wali Peserta Didik Baru
MTs Salafiyah Wonoyoso Tahun Pelajaran 2011/ 2012
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Kami beritahukan kepada . Bapak/ Ibu Wali Peserta Didik Baru MTs Salafiyah Wonoyoso
Tahun Pelajaran 2011/ 2012 untuk segera melaksanakan daftar ulang pada :
Hari

: Kamis s/d Ahad

Tanggal

: 07 s/d 10 Juli 2011

Jam

: 07.30 12.00 WIB

Tempat

: MTs.Salafiyah Wonoyoso

Dengan menunjukan SURAT TANDA BUKTI DITERIMA sebagai Peserta Didik Baru
MTs Salafiyah Wonoyoso dan membayar biaya daftar ulang dengan perincian sebagai berikut :
1.

Membayar sumbangan Pengembangan Institusi

Rp.

Membayar Pelaksanaan Orientasi Peserta Didik (MOPDIK)

Rp.

Membayar iuran kegiatan OSIS dan Kartu Perpustakaan

Rp.

200.000,2.
27.500,3.
25.000,4.

Membeli Atribut Madrasasah

: Rp.

7.500,-

5.

Membeli Seragam Batik

Rp.

Membeli Seragam Olahraga (Baju dan Celana)

Rp.

30.000,6.
50.000,Jumlah total daftar ulang

: Rp. 340.000,-

Bagi Peserta Didik Baru yang tidak melakukan daftar ulang, maka dianggap
mengundurkan diri. Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, kemudian atas perhatian
Bapak/ Ibu disampaikan terima kasih.

Mengetahui;
Kepala Madrasah

Ketua Panitia PPD

MOH. TAUFIQ ZA, S.Ag.

BAIHAQI, S.Pd.I.