Anda di halaman 1dari 3

MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH NANGGALO

SMA MUHAMMADIYAH 3 PADANG


JL. Berok Raya Siteba Nanggalo Padang Telp. (0751) 7050987 Kode Pos : 25146

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : : .... ... ........

Adalah orang tua dari : Nama : Kelas NISN :

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah mengetahui dan mamahami bahwa : a. Anak saya tersebut di atas sering melanggar peraturan sekolah dan pihak sekolah telah memproses sebagaimana mestinya b. Bersedia menuntaskan mata pelajaran yang tidak tuntas selama Libur Semester Dua (2) c. Tugas yang diberikan harus dikumpulkan pada tanggal 9 Juli 2011 pada waktu jam sekolah d. Apabila anak saya tersebut tetap melakukan pelanggaran-pelanggaran terhadap peraturan-peraturan sekolah, dan jika tidak melaksanakan point (b) dan (c) di atas maka kami menerima keputusan sekolah untuk mengembalikan anak kami tersebut duduk kembali dikelas Sebelas (XI)

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padang,

Juni 2011

Yang Menyatakan Wali Kelas Orang Tua

Henny Fitriani, S.Pd .

Mengetahui, Kepala Sekolah

Drs. Zulfita NIP. 19590227 198503 1 004

ABSEN KELAS XI IPS

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NAMA SISWA

NAMA ORANG TUA

NO. TELP / HP 1.

TANDA TANGAN

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

ABSEN KELAS X

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

NAMA SISWA

NAMA ORANG TUA

NO. TELP / HP 1.

TANDA TANGAN

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Anda mungkin juga menyukai