SIPALA TAMATAU

SMA NEGERI 1 TOLITOLI

Jl. Jend. Ahmad Yani No. 08 Telp. ( 0453 ) 21043 Tolitoli 94511

FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini kami orangtua/wali murid mengizinkan yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti kegiatan tersebut:

1. Nama Lengkap :
2. TTL :
3. Alamat :
4. Kelas :
5. Telp/ Hp :
6. Asal Sekolah :
7. Nama Orangtua
a. Ayah :
b. Ibu :
8. Pekerjaan Orangtua
a. Ayah :
b. Ibu :

9. Alasan ingin menjadi Anggota SIPALA :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Jabatan yang di inginkan :
Alasan : ……………………………………………......
…………………………………………………
…………………………………………………

MENGETAHUI

ORANGTUA/ WALI SISWA

(………………………………..) (………………………….)