TIM SELEKSI CALON PIMPINAN

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL KABUPATEN MAJALENGKA

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON PIMPINAN

BADAN AMIL ZAKAT KABUPATEN MAJALENGKA

Tim Seleksi Calon Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS) Kabupaten
Majalengka mengundang Warga Negara Republik Indonesia untuk menjadi Anggota
BAZNAS Masa Kerja 2021 - 2026

I. Persyaratan :
1. Warga Negara Indonesia, Berdomisili dan memiliki KTP Kabupaten Majalengka;
2. Beragama islam;
3. Bertakwa kepada Allah SWT;
4. Berakhlak Mulia;
5. Berkelakuan Baik dengan Memiliki Suarat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
dari Kepolisian;
6. Berusia Paling Sedikit 40 (empat Puluh) tahun;
7. Berpendidikan Minimal S-1 atau Sederajat;
8. Sehat Jasmani dan Rohani;
9. Tidak Menjadi Anggota Partai Politik;
10. Memiliki Kompetesi di Bidang Pengelolaan Zakat;
11. Bersedia untuk Bekerja Penuh Waktu;
12. Tidak Pernah Dihukum karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan yang
diancam dengan pidana Penjara Paling Singkat 5 (lima) Tahun;
13. Tidak merangkap Jabatan sebagai Pengurus dan/atau Pegawai Pengelola Zakat
Lain;
14. Bersedia Mengikuti sertifikasi Skema Kompetensi Pimpinan BAZNAS daerah
yang dilaksanakan Oleh PANSEL BAZNAS;
II. Dokumen Yang Harus Disampaikan :
1. Surat permohonan pendaftaran yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-
(Formulir-1);
2. Daftar riwayat hidup (Formulir-2);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang
sebanyak 2 (dua) lembar;
6. Bukti tertulis yang menunjukkan bahwa Calon mempunyai pengalaman,
keilmuan, atau keahlian yang memadai di bidang agama, pengelolaan keuangan,
perundang-undangan dan atau pengelolaan zakat, dalam bentuk fotokopi ijazah,
sertifikat keahlian, piagam, surat keputusan pengangkatan dalam tugas/jabatan
tertentu dari lembaga/instansi/ormas Islam, dan sebagainya (jika memiliki);
7. Surat pernyataan di atas materai Rp. 10.000,- yang menyatakan bahwa Calon :
a. tidak pernah atau tidak lagi menjadi anggota partai politik (Formulir-3);
b. sanggup untuk menjabat sebagai Pimpinan BAZNAS Kabupaten Majalengka
(Formulir-4);
c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan
pemilihan tanpa syarat (Formulir-5);
d. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
(Formulir-6)
 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan
dari Dokter pada Rumah Sakit Pemerintah/Fasilitas Kesehatan Pemerintah;

III. Informasi dan Waktu Pendaftaran:

1. Surat permohonan dan dokumen pendaftaran Calon ditujukan kepada Ketua Tim
Seleksi dan harus sudah diterima oleh Tim Seleksi paling lambat tanggal 03
Nopember 2021 selama jam kerja dan dialamatkan kepada :

SEKRETARIAT TIM SELEKSI CALON PIMPINAN

BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL (BAZNAS) KABUPATEN MAJALENGKA
Jl. Jend Ahmad Yani No. 1 Kabupaten Majalengka

2. Untuk setiap berkas yang diterima, akan dibuatkan tanda terima oleh
Tim Seleksi.

IV. Tahapan Seleksi :

Seleksi Calon Anggota BAZNAS oleh Tim Seleksi mencakup 2 tahap :
1. Tahap I (Seleksi Administrasi)
meliputi verifikasi berkas dokumen yang diserahkan kepada Tim Seleksi;
2. Tahap II (Seleksi Kemampuan dan Wawancara)
meliputi ketentuan perundang-undangan pengelolaan zakat, wawasan
pengelolaan zakat dan fiqih zakat.

V. Jadwal :
1. Pengumuman : 08 September 2021
2. Pendaftaran : 08 September 2021 – 03 November 2021
3. Pelaksanaan Seleksi : 05 November 2021 – 09 November 2021
VI. Informasi lain :
1. Pendaftaran calon dilakukan secara langsung ke Sekretariat Tim Seleksi.
2. Pendaftaran dan proses seleksi Calon oleh Tim Seleksi tidak dipungut biaya.
3. Tim Seleksi hanya memproses berkas yang diterima secara lengkap dan tepat
waktu.
4. Seluruh berkas yang diterima tidak akan dikembalikan.
5. Keputusan Tim Seleksi bersifat final, mengikat, dan tidak dapat diganggu gugat.
6. Tim Seleksi tidak menyediakan/mengganti biaya apapun kepada Calon selama
proses seleksi.
7. Tim Seleksi akan memilih dan menentukan 10 (sepuluh) orang calon pimpinan
BAZNAS Kabupaten Majalengka hasil seleksi yang nantinya akan disampaikan
kepada Ketua Panitia Seleksi dan Kepala Daerah Kabupaten Majalengka.
8. Apabila dalam pelaksanaan proses seleksi tidak terpenuhi 10 (sepuluh) orang
calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Majalengka, maka akan dilakukan
perpanjangan masa pendaftaran dengan jadwal yang akan ditentukan kemudian.

Majalengka, 08 September 2021

Tim Seleksi Calon Pimpinan
BAZNAS Kabupaten Majalengka
Ketua,

ttd

Rd. MUHAMMAD UMAR MA'RUF, S.Sos., M.Si.

 Kepada Yth.
Formulir-1

Ketua Tim Seleksi Calon Pimpinan BAZNAS Kabupaten Majalengka

Jl.Jend Ahmad Yani No 1 Kabupaten Majalengka

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................................................
Tempat/Tanggal lahir : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
.....................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................................
Mendaftar sebagai calon pimpinan BAZNAS Kabupaten Majalengka Masa Kerja
Tahun 2021-2026
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen
sebagai berikut :
1. Dartar Riwayat Hidup;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 (dua) lembar;
3. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Bukti tertulis kompetensi yang dimiliki (jika memiliki);
6. Surat Pernyataan :
a. Tidak pernah atau tidak lagi menjadi anggota partai politik ;
b. Kesanggupan untuk menjabat sebagai pimpinan BAZNAS Kabupaten
Majalengka;
c. Bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan
pemilihan tanpa syarat ;
d. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani Rumah Sakit atau Puskesmas.

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Majalengka, 2021

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)
 Formulir-2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : .................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Pekerjaan/Jabatan : ..................................................
4. Agama : .................................................
5. Alamat : .................................................
6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*)
b. Nama istri/suami*) .......................................
c. Jumlah anak ...................................................... orang.
7. Riwayat Pendidikan :
a. ..................................................................................
b. ......................................................................................
c. ......................................................................................
d. ......................................................................................
e. ......................................................................................
8. Riwayat Pekerjaan :
a. ......................................................................................
b. ......................................................................................
c. ......................................................................................
d. ......................................................................................
e. ......................................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2021
Yang Membuat,
PAS FOTO

4x6

................................................
(Nama Lengkap)
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
 Formulir-3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak pernah / tidak lagi *) menjadi anggota partai politik
Selama menjabat sebagai Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten Majalengka
Masa Kerja Tahun 2021 – 2026.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

(Nama Lengkap)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Formulir-4

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENJABAT
SEBAGAI PIMPINAN BAZNAS KABUPATEN MAJALENGKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk menjabat sebagai Pimpinan Badan Amil
Zakat Nasional Kabupaten Majalengka Masa Kerja Tahun 2021 – 2026.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Formulir-5

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PROSES SELEKSI
DAN MENERIMA HASIL PENILAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil
penilaian dan pemilihan calon pimpinan Badan Amil Zakat Nasional Kabupaten
Majalengka Masa Kerja Tahun 2021 – 2026 tanpa syarat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

 Formulir-6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
Tempat/Tanggal lahir : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan hukuman penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, 2021
Yang Membuat Pernyataan,

(Nama Lengkap)

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.