PONDOK PESANTREN Mishbah Al-Qulub

Jl. Leuwikidang Blok Warnasari I Desa Gandasari Kec. Kasokandel

Kab. Majalengka, 45451

SURAT PERNYATAAN
Nomor 02/PST MQ/IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Drs. Ate Amir Hamzah

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Mishbah Al-Qulub
Alamat Pesantren : Blok Warnasari I Desa Gandasari
Kecamatan Kasokandel Kab Majalengka

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung t inggi nilai- nilai
keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhinneka
Tunggal Ika.
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari
kelengkapan berkas permohonan izin operasional pondok pesantren;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok
pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat
pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren
dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Gandasari, 25 April 2021

Pimpinan Pondok Pesantren

Drs. H. ATE AMIR HAMZAH