PENGURUS CABANG

KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA

OGAN KOMERING ULU
Sekretariat : Perum Baturaja Permai No. 102 Kec. Baturaja Timur OKU Telp. 08127865844

Nomor : /PPC.KKI-OKU/XI/2021 Baturaja, November 2021

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan pelaksanaan
Ujian kenaikan Tingkat/Kyu
Kepada
ORANG TUA/WALI MURID
Di
Tempat
Dengan Hormat
Dengan ini diberitahukan bahwa pelaksanaan ujian kenaikan Tingkat/Kyu KKI akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tgl : Minggu/ 05 Desember 2021
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Mapolres OKU Batu Kuning
Adapun persyaratan untuk mengikuti ujian tersebut adalah sebagai berikut :
1. Telah memenuhi masa waktu berlatih sesuaiting katan masing-masing
2. Mendapat ijin/rekomendasi dari Pengcab/Ranting/Dojo ybs
3. Mendapat izin dari orang tua/wali
4. Berbada dan sehat/tidak dalam kondisi sakit dan sanggup mengikuti ujian hingga selesai
5. Mengisi formulir pendaftaran ujian
6. Mengumpulkan pas photo ukuran 3x4 sebanyak3 (tiga) lembar (pakaian karategi)
7. Membayar biaya ujian sebesar Rp. 160.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah)
(biaya ujian sudah termasuk konsumsi/makan siang Goshuku dan Ujian)
8. Harus mengikutui Goshuku pada tanggal 28 November 2021 Pukul : 08.00 WIB
bertempat di Satlantas OKU.
Pendaftaran paling lambat pada hari Rabu tanggal 24 November 2021 pukul 19.00 s/d 21.00
Wib di Dojo Satlantas OKU. Jika bapak/ibu ingin menanyakan hal-hal yang berkaitan
dengan kegiatan tersebut dapat menghubungi kami Ary Firnando (082371159995) dan Puji
Pangestuti ( 085380407225 ).
Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

PENGURUS CABANG
KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA
KABUPATENOGAN KOMERING ULU

KETUA DEWAN GURU

ASRI ZULKONI HS, S.E

DAN IV KARATE-DO
 PENGURUS CABANG
KUSHIN RYU M KARATE-DO INDONESIA
OGAN KOMERING ULU
Sekretariat : Perum Baturaja Permai No. 102 Kec. Baturaja Timur OKU Telp. 08127865844

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ..............................................................................................................

Kyu/Sabuk : ............................................................................................................

Alamat : ..............................................................................................................

Dengan ini mengajukan Pendaftaran sebagai peserta ujian dengan melampirkan persyaratan
sebagai berikut :

1. Surat Izin dari Orang Tua/Wali

2. Rekomendasi dari Pengurus Ranting/Pelatih
3. Surat Keterangan Sehat
4. Foto Copy Ijazah Kyu Terakhir
5. Pas Photo Ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar
6. Membayar biaya ujian sebesar Rp. 160.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah).

Demikian formilir pendaftaran ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Baturaja, November 2021

Mengetahui
Orang Tua / Wali Murid Peserta Ujian

......................................... .................................................