AUDIT REKAM MEDIS

Disusun Oleh:

Dita Destya Pitaloka G41190195

Selfi Amalia G41190412
Kuni Adilata G41190498
Harnis Tika Sukma G41190647
Egidia Zulfi P G41190729

Golongan 5A
Dosen Pengampu:
Demiawan R.P.M., S.ST., M.Kes

PROGRAM STUDI
MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2021
 CLINICAL PATHWAY DIARE AKUT
1. Langkah-langkah
a. Menetapkan penyakit diare akut pada pelayanan rawat inap.
b. PPK Diare Akut
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
DIARE AKUT PADA ANAK

1. Pengertian Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam
24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang
dari 1 minggu.

2. Anamnesis 1. Lama berlangsungnya diare, frekuensi diare sehari,

warna feses, adakah lender atau lender darah dalam
feses.
2. Adakah muntah, rasa haus, rewel, anak lemah,
kesadaran menurun, kapan buang air kecil terakhir,
demam, sesak nafas, kejang, perut kembung.
3. Jumlah cairan yang mask selama diare.
4. Jenis makanna dan minuman yang dimakan minum
selama diare.
5. Apakah mengonsumsi makanan minuman yang tidak
biasa.
6. Apakah terdapat penderita diare di sekitarnya.
7. Bagaimana dengan sumber air minum.

3. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum, tanda vital dan kesadaran :

Tanda Utama :
• Gelisah, rewel, lemah/letargi coma, tampak
haus, turgor kurang atau buruk.
Tanda Tambahan :
• Mulut, bibir, lidah, kering, mata dan UUB
cekung.
2. Nafas cepat dan dalam, tanda asidosis metabolic.
3. Kejang karena gangguan keseimbangan elektrolit,
dan kembung.
4. Berat badan.
5. Penilaian derajat dehidrasi.

4. Kriteria Diagnosis 1. Diare akut tanpa dehidrasi : Tidak ditemukan tanda

utama dan tambahan. Kehilangan cairan tubuh <
5%BB, KU baik sadar, UUB tidak cekung, mulut dan
 bibir basah, turgor baik atau cukup, bising usus
normal, akral hangat.
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan / sedang:
Kehilangan cairan 5% - 10% BB. Terdapat tanda utama
ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. KU gelisah atau
cengeng. Turgor kurang. Akral masih hangat.
3. Diare akut dengan dehidrasi berat :
Kehilangan cairan > 10% BB. Terdapat 2 tanda utama
ditambah 2 atau lebih tanda tambahan. KU letargi atau
koma. UUB sangat cekung. Mata sangat cekung. Mulut
dan bibir kering. Turgor sangat kurang. Akral dingin.

5. Diagnosis Kerja Diare akut dengan atau tanpa dehidrasi

6. Diagnosis banding 1. Keracunan makanan

2. Disentri baksiler
3. Disentri amuba

7. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan feses lengkap

2. Analisis elektrolit
3. Analisis gas darah bila perlu pada dehidrasi berat
dengan asidosis

8. Tata laksana 1. Cairan

a. Tanpa dehidrasi
• Cairan rehidrasi oralit dengan menggunakan
ORALIT diberikan 5-10 mL/kg BB setiap diare
cair atau berdasarkan usia, yaitu umur < 1 tahun
sebanyak 50-100 mL, umur 1-5 tahun sebanyak
100-200 mL, dan umur di atas 5 tahun semaunya.
Dapat diberikan cairan rumah tangga sesuai
kemauan anak. ASI harus terus diberikan.
• Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila
terdapat komplikasi lain (tidak mau minum,
muntah terus menerus, diare frekuen dan profus)
b. Dehidrasi ringan-sedang
• Cairan rehidrasi oral (CRO) diberikan sebanyak 75
mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan
cairan yang telah terjadi dan sebanyak 5-10
mL/kgBB setiap diare cair.
• Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak
muntah setiap diberi minum walaupun telah diberikan
dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui pipa
nasogastrik. Cairan intravena yang diberikan adalah ringer
laktat atau KaEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan
dihitung berdasarkan berat badan. Status hidrasi dievaluasi
secara berkala.
- Berat badan 3-10 kg : 200 mL/kgBB/hari
- Berat badan 10-15 kg : 175 mL/kgBB/hari
- Berat badan > 15 kg : 135 mL/kgBB/hari
- Pasien dipantau di Puskesmas/Rumah Sakit selama
proses rehidrasi sambil memberi edukasi tentang
melakukan rehidrasi kepada orang tua.
c. Dehidrasi berat
• Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan ringer
laktat atau ringer asetat 100 mL/kgBB dengan cara
pemberian:
- Umur kurang dari 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam 1 jam
pertama, dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 5 jam
berikutnya
- Umur di atas 12 bulan: 30 mL/kgBB dalam ½ jam
pertama, dilanjutkan 70 mL/kgBBdalam 2,5 jam
berikutnya
• Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah
mau dan dapat minum, dimulai dengan 5 mL/kgBB
selama proses rehidrasi
• Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan
elektrolit
- Hipernatremia (Na >155 mEq/L)
Koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan
pemberian cairan dekstrose 5% ½ salin. Penurunan kadar
Na tidak boleh lebih dari 10 mEq per hari karena bias
menyebabkan edema otak
- Hiponatremia (Na <130 mEq/L)

Kadar natrium diperiksa ulang setelah rehidrasi selesai,

apabila masih dijumpai hiponatremia dilakukan koreksi
sbb:
Kadar Na koreksi (mEq/L) = 125 – kadar Na serum x
0.6 x berat badan; diberikan dalam 24 jam
 - Hiperkalemia (K >5 mEq/L)
Koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas
10% sebanyak 0.5-1 ml/kg BB i.v secara perlahan-lahan
dalam 5-10 menit; sambil dimonitor irama jantung
dengan EKG. Untuk pemberian medikamentosa dapat
dilihat PPM Nefrologi.

- Hipokalemia (K <3,5 mEq/L)

Koreksi dilakukan menurut kadar Kalium. Kadar K 2,5
3,5 mEq/L, berikan KCl 75 mEq/kg BB per oral per hari
dibagi 3 dosis Kadar K <2,5 mEq/L, berikan KCl melalui
drip intravena dengan dosis: 3,5 - kadar K terukur x BB
(kg) x 0,4 + 2 mEq/kgBB/24 jam dalam 4 jam pertama
3,5 - kadar K terukur x BB (kg) x 0,4 + 1/6 x 2 mEq x
BB dalam 20 jam
2. Seng
• Umur di bawah 6 bulan: 10 mg per hari
• Umur di atas 6 bulan: 20 mg per hari
3. Nutrisi
• ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak
sehat sesuai umur tetap diberikan untuk mencegah
kehilangan berat badan dan sebagai pengganti
nutrisi yang hilang.
• Adanya perbaikan nafsu makan menandakan fase
kesembuhan. Anak tidak boleh dipuasakan,
makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih
kurang 6 x sehari), rendah serat, buah buahan
diberikan terutama pisang.
• Medikamentosa
Tidak boleh diberikan obat anti diare
4. Antibiotik
kotrimoksazol sebagai lini pertama, kemudian sebagai lini
kedua. Bila kedua antibiotik tersebut sudah resisten maka
lini ketiga adalah sefiksim.
- Antiparasit
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis merupakan
obat pilihan untuk amuba vegetatif

9. Edukasi (Hospital Health 1. Edukasi hygine lingkungan : jamban yang bersih,

Promotion) selalu memasak makannan dan minuman yang
 hygine pribadi salah satunya mencuci tangan
sebelum makan atau memberikan makanan.\
2. Edukasi : ASI tetap diberikan, makanan sapihan,
imunisasi rotavirus bila ada dan masih dalam usia <6
bulan. Imunisasi campak.

10. Lama Perawatan 3 – 5 hari

11. Penetapan Biaya Berdasarkan Jenis Kelas Pelayanan

- R. Rawat Kelas 1 Rp 150.000/ hari
- R. Rawat Kelas 2 Rp.100.000/hari
- R. Rawat Kelas 3 Rp. 35.00/hari

12. Prognosis Baik jika tidak dalam dehidrasi berat dan buruk jika
terlambat mendapat pengobatan di fasilitas kesehatan.

13. Kepustakaan 1. Pudjiadi AH dkk (Eds) : Pedoman Pelayanan Medis

jilid I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta 2010 :
58 – 62
2. Hegar. B dalam Gunardi .H dkk (Eds) : Kumpulan
Tips Pediatri. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jakarta 2010 : 64 – 69
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Inonesia :
No.1165/MENEKES/SK/X/2007 Tentang Pola Tarif
Rumah Sakit Badan Layanan Umum Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.

c. Formularium Obat RS

DIARE
Attapulgit Tablet (Pularex 630 mg. Neo
Diagon 650 mg. New
antides 600 mg) New
Diatab
Garam Oralit : NaCl Serbuk (Garam oralit0 Garam
0,52 g, KCl 0,30 g, untuk 200 Oralit, Pharolit
trinatrium sitrat dihidrat Ml air
0,58 g, glukosa anhidrat
2,70 g
Cholestiramin Serbuk 4 g Sequest
Kaolin 550 mg + Pektin Tablet -
20 mg Syr. Neo Kaolana
Loperamid Tab. Salut Tidak 10 (Loperamid) Loperamid,
selaput 2 digunakan tab/kapsul Imodium
mg untuk
anak
Probiotic Sachet -
Sinbiotic -
Zinc Tab. Harus (Zinc Tab) Zinc Tab
Dispersible diberikan
20 mg bersama
oralit
selama 10
hari

d. Menetapkan Perawatan
Selama 3-5 hari.
e. Menetapkan jenis dan urutan kegiatan pelayanan pada setiap hari
rawat

f. Beri catatan kegiatan wajib dan opsional

Kegiatan wajib : Pemberian Oralit
Kegiatan opsional : Pemeriksaan mikroskop darah, pemasangan IVFD,
analisis feses dan urin.
g. Varians
(Kosongi)

h. Manfaatkan data yang ada

▪ RL 3
RL 3.1 (Rawat Inap)
RL 3.8 (Laboratorium)
RL 3.13 (Farmasi Rumah Sakit)
RL 3.15 (Cara bayar)
▪ RL 4
RL 4.a (Penyakit Rawat Inap)
▪ RL 5
RL 5.3 (Daftar 10 besar penyakit rawat inap)
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAHSAKIT POLITEKNIK NEGERI JEMBER
DIARE AKUT
2020
Nama Pasien: Nn. PW Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
5 tahun 21 kg 115cm 23-24-51-10
Diagnosis Awal: Diarrhea Kode ICD 10 : Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan Bugenvil 18 septem/ 8pm 21 septem/ 3 hari II Rp.100.000 Rp.300.000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2
Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
▪ Penyakit Utama Diarrhea ……………….
▪ Penyakit Penyerta - ……………….
▪ Komplikasi - ……………….
Asessmen Klinis:
▪ Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+) /(-) (+) / (-)
▪ Konsultasi ………………. ………………. .
Pemeriksaan Penunjang: ▪ DTL, Urin lengkap
▪ AGD dan Elektrolit AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
▪ Analisis Feses
▪ Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD
Obat obatan:
▪ Oralit ………………………….
▪ IVFD::................ cc/hr …………………………..
▪ …………………………… …………………………..
Nutrisi: ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ……………….
Hasil (Outcome):
▪ Kesadaran ………………. ……………….
▪ Febris (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
▪ Tanda dehidrasi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pendidikan/Rencana Banyak minum Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: Sanitasi Imunisasi
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
Kuni Adilata ▪ Utama Diare Akut A 08.4 ▪ Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
.Nama Dokter: ▪ Penyerta ……….. ▪ Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
Dr. Novita Nuraini, ……….. ▪ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
M.A.R.S ▪ Komplikasi ……….. ▪ AGD dan elektrolit
Nama Pelaksana ……….. ▪ Pemasangan IVFD 99.2
Verfikasi: ……….. ▪ Analisis Feses dan Urin lengkap
REFERENSI
1. Formularium Obat RSUD dr. Saiful Anwar Tahun 2017
2. Panduan Praktek Klinis (PPK) Tatalaksana Kasus RS Solok
3. Clinical Pathway Rumah Sakit Marinir Cilandak Jakarta Selatan Diare
2015
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Inonesia :
No.1165/MENEKES/SK/X/2007 Tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan
Layanan Umum Menteri Kesehatan Republik Indonesia.