Anda di halaman 1dari 1

Format 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami:


Nama (Nama Orang Tua) : Fazriyah Ahmad
Umur : 26 Tahun
Alamat : Lingk. Jatisari Rt.03 Rw.07 Kel/desa. Kademangan
Kec.Kademangan Kab. Blitar
Nomor HP : 0822-3368-6675

Adalah wali siswa dari :


Nama : Mohamat Fais Naufal Hilmi
Kelas : XI IPS 5

Menyatakan :
1. Mengizinkan/Tidak Mengizinkan (coret yang Tidak Perlu) anak kami
mengikuti pembelajaran langsung (tatap Muka) di sekolah yang di laksanakan
mulai tanggal 12 Juli 2021.
2. Akan selalu memantau kondisi siswa serta mengkomunikasikan dengan pihak
sekolah

Pada kegiatan tersebut siswa wajib mengikuti protokol kesehatan terkait dengan
pencegahan Covid-19 yaitu:
1. Memakai masker
2. Cuci tangan menggunakan sabun atau handsanitizer
3. Sebelum masuk lingkungan sekolah siswa di test suhu badan oleh petugas.

Demikian surat ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kademangan,27 September 2021


Mengetahui,
Orang Tua/Wali Siswa

Fazriyah Ahmad

Anda mungkin juga menyukai