LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

 NO :

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang/malam Bapak/Ibu/Kakak/Saudara/Teman sejawat,

perkenalkan saya Kardina Hayati, Mahasiswa dari Program Studi S2 Magister

Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang akan

melakukan penelitian yang berjudul “Pengembangan Sistem Penilaian Kinerja

Perawat Pelaksana di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan”.

Penelitian ini bertujuan untuk menghasilkan dan menggembangkan suatu sistem

penilaian kinerja untuk perawat pelaksana di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan.

Saya akan melakukan pengambilan data dari Anda dengan cara memberikan

wawancara/ kuisioner yang telah dibuat. Oleh karena itu diharapkan Anda dapat

menjawab semua pertanyaannya sesuai dengan apa yang Anda alami selama

bekerja di Rumah Sakit ini.

Demikianlah penjelasan penelitian ini dibuat, Saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Kardina Hayati)

Universitas Sumatera Utara

 SURAT PERNYATAAN
BESRSEDIA MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Inisial nama :
Umur :
Alamat:
Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami
sepenuhnya tentang penelitian,

Judul Penelitian : Pengembangan Sistem Penilaian Kinerja Perawat

Pelaksana di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi
Medan.

Nama Peneliti Utama : Kardina Hayati

Lokasi Penelitian : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan

Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara

sukarela sebagai subjek penelitian. Dan saya juga berhak untuk mengundurkan
diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat.

Medan,
Subjek Peneliti

Universitas Sumatera Utara

 (________________)

PANDUAN WAWANCARA PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nama tempat dilakukannya wawancara :

Tanggal :
Waktu :
Kegiatan yang selama dilakukan wawancara :

1. Memperkenalkan diri kepada partisipan

2. Menyampaikan topik penelitian :

Saya tertarik untuk melakukan penelitian yang berhubungan dengan penilaian

kinerja perawat. Oleh karena itu saya meminta kepada ibu untuk menjawab

beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. Wawancara ini akan berlangsung

selama 30 menit sampai 1 jam. Saya berharap hasil wawancara ini dapat

memberikan sumbangan yang berarti bagi penelitian saya dan peningkatan

mutu pelayanan kesehatan.

Adapun pertanyaan yang akan saya ajukan yaitu :

a. Apa yang dimaksud dengan penilaian kinerja perawat?

b. Apa menurut anda tujuan dari pelaksanaan penilaian kinerja ?

c. Apa saja menurut anda manfaat dari penilaian kinerja?

d. Hambatan apa yang anda rasakan dalam melakukan penilaian kinerja?

e. Bagaimana penilaian kinerja yang telah berjalan selama ini?

Universitas Sumatera Utara

 f. Menurut anda, hal apa saja yang perlu dinilai dari kinerja perawat ?

g. Apa saja harapan anda atas dilakukannya penilaian kinerja?

3. Persetujuan partisipan terhadap kerahasiaan jawaban dan aturan selama proses

wawancara.

4. Menutup interview

Terima kasih atas waktu dan ide yang ibu berikan. Atas kerja samanya saya

ucapkan terima kasih

Universitas Sumatera Utara

 PANDUAN FOCUS GROUP DISCUSSION (FGD)
PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA

Nama tempat dilakukannya FGD :

Tanggal :

Waktu :

Kegiatan yang selama dilakukan FGD :

1. Memperkenalkan moderator dan asisten penelitian kepada partisipan

2. Menyampaikan topik penelitian :
Saya tertarik untuk melakukan penelitian yang berhubungan dengan penilaian
kinerja perawat. Oleh karena itu saya meminta kepada ibu untuk menjawab
beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. FGD ini akan berlangsung selama
1 sampai 2 jam. Saya berharap hasil FGD ini dapat memberikan sumbangan
yang berarti bagi penelitian saya dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
Adapun pertanyaan yang akan saya ajukan yaitu :
a. Menurut anda, apa saja yang perlu dinilai dari kinerja seorang perawat ?
b. Menurut anda, manfaat apa yang anda rasakan setelah melakukan
penilaian terhadap kinerja perawat pelaksana?
c. Menurut anda, faktor apa saja yang mendukung proses penilaian kinerja
perawat?
d. Menurut anda, faktor apa saja yang menghambat proses penilaian kinerja
perawat?
e. Bagaimana pendapat anda atas pelaksanaan penilaian kinerja perawat
pelaksana yang setelah diaplikasikan diruangan selama ini?

Universitas Sumatera Utara

3. Persetujuan partisipan terhadap kerahasiaan jawaban dan aturan selama proses
FGD
4. Menutup FGD
Terima kasih atas waktu dan ide yang ibu berikan. Atas kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Data Demografi Perawat

Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan informasi berikut

ini dengan memberikan tanda silang (X) pada kolom yang sesuai :

A. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

B. Usia :

C. Agama :

Islam Kristen Protestan

Kristen Katolik Hindu

Budha

D. Pedidikan terakhir : SPK

Akademi Keperawatan

D4 Keperawatan

Sarjana Keperawatan (Profesi Ners)

Sarjana Kesehatan Masyarakat

E. Lama Bekerja :

1 s/d < 5 tahun 5 s/d < 10 tahun

10 s/d < 15 tahun 15 s/d < 20 tahun

>20 tahun

Universitas Sumatera Utara

 F. Jabatan :

Kepala ruangan Ketua Tim

Perawat Pelaksana

Lembar Kuisioner Pengetahuan Perawat Tentang Penilaian Kinerja

di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan

Pilihlah jawaban atas pertanyaan di bawah ini sesuai dengan

pengetahuan anda dengan memberikan tanda checklist√ ( ) pada kolom
pilihan yang telah disediakan.

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Penilaian kinerja perawat ruangan dilakukan oleh kepala

ruangan

2. Penilaian kinerja perawat dapat dilakukan oleh teman

sejawat.

3. Penilaian kinerja perawat dapat dilakukan oleh diri

sendiri.

4. Waktu penilaian kinerja perawat dapat dilakukan setahun

sekali.

5. Hal yang dinilai dari penilaian kinerja hanya berupa

sikap dan prilaku saja.

6. Keputusan hasil penilaian kinerja perawat ditentukan

Universitas Sumatera Utara

 oleh kepala ruangan.

7. Standar kinerja perawat yang diukur dalam penilaian

kinerja adalah Standar Asuhan Keperawatan.

8. Umpan balik tidak diperlukan dalam penilaian kinerja.

9. Penilaian kinerja menciptakan hubungan komunikasi

antar atasan, bawahan dan teman sejawat tetap terjaga.

10. Penilaian kinerja sebaiknya memiliki reward yang jelas.

11. Penilaian kinerja sebaiknya memiliki punishment yang

jelas.

12. Hallo Effect merupakan bias dari penilaian kinerja yang

tidak dilakukan dengan objektif.

Universitas Sumatera Utara

 Lembar Kuisioner Timgkat Kepuasan Perawat di Ruang Instalasi
Rawat Inap Dr. Pirngadi Medan

Berilah tanda ceklis pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda alami saat ini.

SS : Sangat Setuju S : Setuju R: Ragu

TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No
Pertanyaan SS S R TS STS

Congruence
1. Penilaian kinerja mendorong saya untuk lebih percaya diri dan
iklas dalam bekerja.
2. Kegiatan penilaian kinerja merupakan suatu kegiatan yang
penting untuk mendapatkan informasi yang berguna bagi
pekerjaan saya.
3. Penilaian kinerja membuat saya lebih sensitif terhadap suatu
hal yang tidak saya ketahui dan menjadi perhatian saya dalam
bekerja
4. Penilaian kinerja membangun karakter saya dengan
menyadarkan saya untuk disiplin dalam bekerja.
5. Penilaian kinerja memotivasi saya untuk kemajuan karir saya
sehingga saya berusaha untuk selalu berprestasi dan
profesional dalam bekerja.

Universitas Sumatera Utara

 6. Standar penilaian kinerja yang dibuat untuk saya sama dengan
untuk yang lainnya.
7. Penilaian kinerja dilakukan dengan adil oleh atasan saya.
8. Penilaian kinerja medorong saya untuk berubah kearah yang
lebih baik.
No. Pertanyaan SS S R TS STS

Emphaty
9. Proses penilaian kinerja dapat mengantisipasi kebutuhan saya
dalam bekerja.
10. Penilai memberikan izin untuk berbicara dan diskusi tentang
apa yang saya rasakan tanpa beresiko terhadap posisi di
pekerjaan saya.
Nonpossesive Warmth
11. Penilai menerima atas informasi yang saya tawarkan.
12. Kegiatan penilaian kinerja memberikan kesempatan untuk
memperhatikan pekerjaan saya.
13 Saya mengetahui akibat dari tidak terpenuhinya standar kinerja
sesuai dengan yang diharapkan.
14 Penilai memperhatikan bagaimana saya saya melakukan
sesuatu pekerjaan tanpa adanya sikap menghakimi.
15. Penilaian kinerja membuat saya sadar akan apa yang
diharapkan rumah sakit dan ruangan tempat saya bekerja untuk
mencapai tujuan.
16. Penilaian kinerja membuat saya mengetahui kelemahan dan
kelebihan yang saya miliki.
Efective Communication
17. Kepala ruangan memperhatikan saya ketika saya berbicara.
18. Pengarahan yang diberikan oleh penilai tentang kinerja yang

saya lakukan disampaikan dengan jelas.

Universitas Sumatera Utara

19 Proses penilaian kinerja menjaga komunikasi tetap terbina.
20. Komunikasi yang dilakukan selama proses penilaian kinerja
tidak dilakukan dengan satu arah.

Data Demografi Pasien

Saya mengharapkan kesediaan saudara untuk memberikan informasi berikut

ini dengan memberikan tanda silang (X) pada kolom yang sesuai :

a. Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

b. Usia :

c. Agama :

Islam Kristen Protestan

Kristen Katolik Hindu

Budha

d. Pedidikan terakhir :

SD SMP

S SMU D3

Sarjana

e. Pekerjaan :

Ibu rumah tangga Wiraswasta

Karyawan Swasta PNS

Pensiunan PNS Lainnya, ………

f. Lama dirawat diruangan :

3-6 hari Lebih dari 1 minggu

Universitas Sumatera Utara

 Lebih dari 2 minggu Lebih dari 3 minggu

Lebih dari 1 bulan

Lembar Kuisioner Kepuasan Pasien di Ruang Instalasi

Rawat Inap RSUD Dr. Pirngadi Medan
Berilah tanda ceklis pada kotak yang tersedia pada salah satu kolom yang
menurut anda paling sesuai dengan kenyataan yang anda alami saat ini.

SS : Sangat Setuju S : Setuju R: Ragu

TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pertanyaan SS S R TS STS

Congruence
1. Perawat terampil dalam merawat saya.
2. Perawat memberikan informasi yang jelas tentang penyakit saya
3. Perawat memperhatikan perkembangan kesehatan saya secara
teratur selama saya dirawat.
4. Perawat merespon dengan cepat ketika dibutuhkan.
5. Perawat menjawab dengan jujur setiap pertanyaan yang saya
ajukan.
6. Perawat mengontrol dan memberikan penjelasan tentang obat
serta tindakan yang mereka lakukan kepada saya.
7. Perawat mengajarkan saya dan keluarga tentang cara melakukan
perawatan secara mandiri.
8. Perawat memperhatikan asupan makanan yang saya butuhkan
dari rumah sakit.
Emphaty
9. Perawat mendukung harapan dan keinginan saya untuk sembuh.
10. Perawat mendengarkan dengan sabar setiap keluhan saya.
Nonpossesive Warmth
11. Perawat menghormati setiap keputusan dan pendapat saya.

Universitas Sumatera Utara

12. Perawat merespon reaksi atau pertanyaan keluarga yang merawat
saya.

No. Pertanyaan SS S R TS STS

13. Perawat tidak pernah emosi dalam merawat saya.

14. Perawat memfasilitasi saya untuk berkonsultasi dengan dokter.

15. Perawat berupaya membuat saya merasa aman dan nyaman.

Efective Communication

16. Perawat berbicara ramah dan sopan terhadap saya dan keluarga

saya.

17. Perawat menyebutkan nama dan melihat kearah saya ketika

berkomunikasi dengan saya.

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR OBSERVASI KEPALA RUANGAN, PERAWAT PELAKSANA
DAN ALAT DALAM PENGEMBANGAN SISTEM PENILAIAN KINERJA
PERAWAT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. PIRNGADI MEDAN

Tanggal :

Ruangan :

Observer :

No. Kegiatan Dilakukan

Ya Tidak

Segi Penilai (Kepala Ruangan)

1. Menyampaikan tujuan dari penilaian kinerja

2. Membina komunikasi yang efektif dengan perawat

3. Menggunakan panduan penilaian kinerja

4. Mampu menggunakan alat penilaian kinerja

5. Memotivasi perawat untuk lebih percaya diri dan iklas dalam

bekerja
6. Memberikan teguran dan pengarahan yang jelas dan tegas

7. Memberikan pujian dengan tulus

8. Menerima umpan balik dan berbagi informasi

Universitas Sumatera Utara

9. Melakukan penilaian dengan terbuka dan objektif

10. Menetapkan hasil penilaian kinerja dengan adil

Segi yang dinilai (perawat pelaksana)

11. Melakukan komunikasi efektif

12. Memberikan saran dan kritik yang membangun

13. Menerima umpan balik dan pengarahan dengan terbuka

Alat Penilaian Kinerja

14. Format checklist penilaian kinerja terisi penuh

15. Alat penilaian didokumentasikan

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT

Penelitian ini menggunakan enam instrumen yaitu (1) panduan

wawancara, (2) panduan Focus Group Discussion (FGD), (3) panduan observasi,

(4) kuisioner pengetahuan perawat, (5) kuisioner kepuasan perawat, (6) kuisioner

kepuasan pasien. Kuisioner dalam penelitian ini telah dilakukan uji validitas

dengan tiga orang expert dalam bidang manajemen keperawatan. Selanjutnya

akan dipaparkan biodata expert yang melakukan uji validitas terhadap instrumen

dalam penelitian ini :

1. Diah Arruum, S. Kep, Ns, M. Kep

Magister Bidang Manajemen Keperawatan

2. Achmad Fathi, S. Kep, Ns, MNS

Magister Bidang Administrasi Keperawatan

3. Zahranur, S. Kep, Ns, M. Kep

Perawat ICCU Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan

Magister Bidang Administrasi Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 3

IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 LAMPIRAN 4

DOKUMENTASI PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

DOKUMENTASI KEGIATAN ACTION RESEARCH PENGEMBANGAN

SISTEM PENILAIAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH Dr. PIRNGADI MEDAN

I. TAHAP RECONNAISSANCE

Pertemuan pada tahap reconnaissance yaitu pertemuan dengan manajemen

keperawatan dan wawancara awal pada kepala ruangan

Universitas Sumatera Utara

II. TAHAP PLANNING, ACTING DAN OBSERVING

Diskusi alat penilaian kinerja tentative

Diskusi rencana kegiatan penilaian dengan salah satu kepala ruangan
kinerja ditahap acting

Seminar penilaian kinerja perawat pada tahap acting yang dihadiri

responden, tim manajemen keperawatan dan beberapa perawat

Universitas Sumatera Utara

 Aplikasi format penilaian kinerja perawat di ruangan pada tahap observing

III. TAHAP REFLECTING

Kegiatan FGD dengan beberapa orang partisipan

Universitas Sumatera Utara