Anda di halaman 1dari 1

FORM STATUS ANAK

Tanggal Kunjungan :

A. Subjektif
1. Nama : 4. Nama Ortu
2. Tanggal Lahir : a. Ibu :
3. Alamat : b. Ayah :

5. Keluhan :
6. Riwayat Keluhan :

7. Riwayat Kehamilan :
8. Riwayat Persalinan :
9. Riwayat Tumbuh Kembang :

B. Objektif
1. Ability :

2. Disability :

3. Muscle :
a. Weakness (+/-) b. Spactic (+/-) c. Spasme (+/-)
C. Diagnosis

D. Perencanaan dan Therapy


1. Mobilisasi otot dan sendi 5. Ultra Sound
2. Exertise 6. Nebulizer + Chest Ft
3. Infra Red 7. Lain-lain
4. Galvanic Body
E. Home Program

F. Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai