Anda di halaman 1dari 1

FORM STATUS WOMEN HEALTH

Tanggal :

A. Subjektif
1. Nama : 3. Alamat :
2. Tanggal Lahir : 4. NO HP :

5. Keluhan :
6. Riwayat Keluhan :

7. Riwayat Penggunaan Kosmestik :

8. Kosmetik yang digunakan saat ini :


9. Perawatan mingguan yang digunakan saat ini :
Objektif
General Appearance
1. Jerawat :
2. Komedo :
3. Kulit
a. Berminyak / kering / kombinasi d. Flek / Black Spot / Tidak
b. Kusam / Tidak e. Kantung Mata : Ada / Tidak
c. Tipis / Tidak f. Keriput : Ada / Tidak
B. Kesimpulan

C. Treatment
1. Massage Wajah 3. Akupuntur
2. Totok Wajah 4. Fisiopuncturemassage

D. Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai