LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL309863

1. Nama Lengkap : AYU SARTIKA (No Register : 177481)

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 6171015011860002
3. Tempat Lahir : PONTIANAK
4. Tanggal Lahir : 10-11-1986
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JALAN PARIS 2 KOMPLEK PURI AKCAYA 3 NO C 14
RT. 002 RW. 005
Kelurahan : BANGKA BELITUNG DARAT
Kecamatan : PONTIANAK TENGGARA
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
7. Alamat Korespondensi : JALAN PARIS 2 KOMPLEK PURI AKCAYA 3 NO C 14
RT. 002 RW. 005
Kelurahan : BANGKA BELITUNG DARAT
Kecamatan : PONTIANAK TENGGARA
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
Kode Pos :
8. Alamat Tempat Bekerja : JALAN PARIS 2 KOMPLEK PURI AKCAYA 3 NO C 14
Kabupaten / Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI
9. Status Kepegawaian : SWASTA
10. Tempat Bekerja : Lainnya
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085345000035
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : abumuhammadteguh@gmail.com
12. Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Binawan
No Ijazah : 003/SSTFT/2010
Tanggal Ijazah : 2010-03-05
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor :
Bank :
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi :
Jam Transaksi :
Lokasi Transaksi :
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota jambi, 20 December 2017

Yang membuat pernyataan

(AYU SARTIKA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL309863
Nama : AYU SARTIKA
No Register : 177481
Profesi : Fisioterapi
Alamat Korespondensi : JALAN PARIS 2 KOMPLEK PURI AKCAYA 3 NO C 14 RT. 002 RW. 005
Kecamatan. PONTIANAK TENGGARA Kelurahan. BANGKA BELITUNG DARAT
Kota jambi, Jambi

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota jambi, 20 December 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL309863
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi KALIMANTAN BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN BARAT
JL. ABDUL HADI NO.7 PONTIANAK 78121
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL309863
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
KALIMANTAN BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. KALIMANTAN BARAT
JL. ABDUL HADI NO.7 PONTIANAK 78121
Pengirim:
Ayu Sartika
JALAN PARIS 2 KOMPLEK PURI AKCAYA 3 NO C 14 RT. 002 RW.
005
Kecamatan. PONTIANAK TENGGARA Kelurahan. BANGKA
BELITUNG DARAT
Kota jambi, Jambi

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)