Tanggal :

LEMBAR ASSESSMENT KLIEN

I. BIODATA
a. Nama :
b. TTL :
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
e. Telp :
II. KELUHAN DAN RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama :
b. Keluhan tambahan :
c. Riwayat penyakit :
d. Riwayat obat-obatan :
e. Suka panas / dingin :
f. Pola makan dan minum :
g. Pola tidur :
h. Emosi :
i. Keringat :
j. Riwayat Menstruasi :

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. TB/BB : d. Nadi :
b. TD : e. Mata :
c. Lidah : f. Shen :
g. Area keluhan :
h. Quick Test :
i. Titik Akupuntur :
j. Nadi akupuntur :
IV. DIAGNOSIS

V. RENCANA TERAPI :

VI. HOME PROGRAMME :

VII. EVALUASI :