FORMAT PENGKAJIAN

No. RM : 444414
Hari, tanggal : 04 April 2019
Ruang : Cempaka

I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Kadek Redita
Umur : 48 Tahun
Tempat/Tgl lahir : 31-12-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : SD
Dx. Medis : Stroke Hemoragic
Alamat : Desa Kerobokan
Tanggal MRS : 25 Maret 2019
Ruangan : Cempaka
Gol. Darah :-

2. Identitas penanggung jawab

Hub. dengan pasien : Anak pasien
Umur : 37 tahun
Nama : Gede Agus Edi Saputra
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kerobokan
Telp :-

1. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini:
1. Keluhan utama : keluarga pasien mengatakan kebas pada sebagian tubuhnya.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini: keluarga pasien
mengatakan alasan masuk rumah sakit karena hampir tidak sadarkan diri
akibatkebas yang dirasakan, pasien juga mengatakan pernah pergi ke puskesmas
seminggu sebelum dirujuk ke UGD RSUD untuk pemeriksaan lebih lanjut dan
pada tanggal 25 maret 2019 pasien dirawat inap diruangan cempaka.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: keluarga pasien mengatakan sudah
berupaya untuk berobat ke puskesmas setempat

b. Status kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami: keluarga pasien mengatakan bahwa ibunya
mempunyai riwayat hipertensi
2. Pernah dirawat: keluarga pasiem mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit.
3. Alergi :keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi pada obat
manapun.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol.dll): keluarga pasien mengatakan ibunya tidak
pernah merokok
c. Riwayat penyakit keluarga: pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
2. Diagnosis medis dan terapi : diagnosa medis pada pasien Yn. R adalah SH. Untuk
terapi pasien hanya diberi obat sesuai dari resep dokter.

3. Pola kebutuhan dasar (data Bio-Psiko-Sosio-Kultural-Spiritual)

1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Jelaskan :
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan bahwa ia belum mengetahui pasti tentang
penyakitnya
Saat sakit: keluarga pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit yang sedang
diderita.

2) Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan :
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis.
Saat sakit: keluarga pasien mengatakan makan 2x sehari habis satu porsi susu habis.

3) Pola eliminasi
Jelaskan :
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan untuk BAB&BAK lancar BAB bisa 1x
sehari sedangkan BAK tereliminasi sesuai banyak dan sedikitnya pasien minum.
Saat sakit: pasien mengatakan untuk BAB&BAK kurang lancar, 2 hari sekali baru bisa
BAB sedangkan BAK tereliminasi sesuai banyak dan sedikitnya pasien minum.

4) Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilisasi di tempat tidur 

Berpindah 

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

Jelaskan

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan bisa melakukan defisit perawatan diri
secara mandiri tanpa bantuan orang lain atau keluarga.
Saat sakit: pasien mengatakan tidak bisa melakukan defisit perawatan diri secara
mandiri harus dibantu pleh keluarganya.
5) Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam perhari, kadang-
kadang pasien juga sering tidur siang.

Saat saki: keluarga pasien mengatakan hanya bisa tidur kurang lebih 6 jam perhari.

6) Pola kognitif-perseptual
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya

Saat sakit: keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui dan bisa menerima
informasi dan keadaannya sekarang.

7) Pola persepsi diri/konsep diri

Sebelum sakit: keluarga pasien belum mengetahui tentang penyebab dari penyakitnya,
pasien mengatakan memiliki kekhawatiran dengan gejala yang timbul pada
penyakitnya.

Saat sakit: keluarga pasien mengatakan sudah mengetahui penyebab dari penyakitnya
dan sudah bisa menerima penyakitnya.

8) Pola seksual dan reproduksi

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan sehat-sehat saja pada pola sesksual dan
reproduksinya

Saat sakit: keluarga pasien mengatakan

9) Pola peran-hubungan
Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan pasien adalah ibu rumah tangga dan juga
tulang punggung kedua di keluarga dan hubungan dengan orang terdekatnya
terjalin dengan baik.

Saat sakit: keluarga pasien mengatakan sudah tidak menjadi tulang punggung keluarga
dan sudah digantikan oleh anaknya sendiri.

10) Pola manajemen koping stress

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan bisa mengatasi sendiri setiap masalah dan
stress yang dialami.

Saat sakit: pasien mampu mengatasi masalah dan stres yang dialami karen mendapat
dukungan dari keluarga dan kerabat dekatnya.

11) Pola keyakinan-nilai

Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan rutin sembahyang 3xsehari di rumahnya
 Saat sakit: keluarga pasien mengatakan ibunya tidak bisa sembahyang karena tidak
bisa bergerak.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

2. Head to toe

a. Head to toe
1. Kulit/integument
Inspeksi : Tidak terdapat lesi atau bekas luka, warna kulit bersih serta tekstur kulit
lembut

Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan

2. Kepala & Rambut

Inspeksi : Rambut terlihat tidak pernah di urus dan kotor, warna rambut sesuai usia

Palpasi : Tekstur rambut tebal, kering dan berwarna hitam

3. Kuku
Inspeksi : Kuku terlihat sedikit panjang dan terlihat kutor

Palpasi : Kuku terasa keras tetapi tidak ada nyeri tekan

4. Mata/penglihatan
Inspeksi : Bola mata simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan bentuk simetris kiri dan kanan

5. Hidung/penciuman
Inspeksi : Bentuk simetris dan penciuman baik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Telinga/pendengaran
Inspeksi : bentuk simetris telinga kanan dan kiri, pasien terlihat tidak bisa
mendengar dengan baik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Mulut & Gigi

Inspeksi : Mukusa mulut kering dan agak sedikirt kotor

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9. Dada/Thorak
 Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : tidak ada bunyi wheezing

10. Jantung
Inspeksi : Petak jantung terlihat normal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan lesi

Perkusi : Terdengar bunyi redup

Auskultasi : S1-S2 tunggal

11. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, tidak ada lesi

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada abdomen dan tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak terjadi pembengkakan dan suara normal

12. Perineum & Genitalia

Inspeksi : Perineum dan genitalia terlihat agak kotor

13. Extremitas atas & bawah

Inspeksi : Tidak ada lesi , bentuk simetris , tidak ada benjolan, terpasang infus
bagian tangan kanan

Palpasi : Nyeri tekan(+) , benjolan(-)

3. Pengkajian Data Fokus

1. Sistem Respiratori

Jelaskan :
Keluarga pasien mengatakan sesak dengan respirasi 26 kali/menit.

2. Sistem Kardiovaskular

Jelaskan :
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merasakan nyeri pada bagian dada yang
kuat dengan tekanan darah 150/120 mHg, nadi 75 kali/meni.

3. Sistem Gastrointestinal
 Jelaskan :
Pasien tidak mampu makan dengan baik dan terlihat menggunakan selang NGT
dan pemberian sonde dibantu oleh keluarga.

4. Sistem Urinaria

Jelaskan :
Pasien tidak mampu berkemih dan terlihat menggunakan selang kateter.

5. Sistem Reproduksi

Jelaskan :
Keluarga mengatakan tidak ada masalah dengan genetalia pasien.

6. Sistem Muskuloskeletal

Jelaskan :
Otot pasien mengalami kekenduran karena usia sudah tua.

7. Sistem Neurologi

Jelaskan :
Sensori pasien sudah mengalami penuaan dan penglihatan mulai terganggu.

ANALISA DATA

Nama : Ny. R No. RM : 444414

Umur : 48 Thn Dx Medis : Stroke Hemoragic

Ruang rawat : Cempaka Alamat : Ds. Kerobokan

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Peningkatan tekanan darah Gangguan komunikasi
1. S: Keluarga pasien verbal b/d penurunan
Aneurisma/APM
mengatakan sirkulasi serebral
pasien tidak bisa Perdarahan arachnoid/ventrikel
berbicara
Hematoma serebral

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral

Iskemik/inforn

Deficit neurologi
O: Pasien tampak
Hemifer kanan
tidak bisa bicara
 dan Area brocca
menggunakan
Kerusakan fungsi nervous VII dan nervous
bahasa non verbal
VIII

Kerusakan Komunikasi Verbal

2. S: Keluarga pasien Vasospasme arteri serebral/saraf serebral Ganguan mobilitas fisik b/d
mengatakan kekakuan sendi
Iskemik/inforn
pasien tidak bisa
bergerak Deficit neurologi

Hemifer kanan dan kiri

O: Pasien terlihat Hemiparase / plegi kanan dan Hemiparase /

hanya tidur saja plegi kiri
dan tidak bisa
Gangguan Mobilitasa Fisik
menggerakkan
kaki ataupun
tangannya

3. S: Keluarga pasien Peningkatan tekanan darah Resiko tinggi

mengatakan ketidakefektifan pola nafas
Aneurisma/APM
pasien sesak saat b/d obesitas
tidak Perdarahan arachnoid/ventrikel
menggunakan
Hematoma serebral
oksigen
PTIK/herniosis serebral

Penekanan sal pernafasan

O: Pasien tampak
menggunkan Sesak napas
oksigen nasal
Pola Nafas Tidak Efektif
kanul
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral

2. Ganguan mobilitas fisik b/d kekakuan sendi
3. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas b/d obesitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. R

Ruangan : Cempaka
No.RM : 444414

Hari, Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa
tgl, Paraf
Keperawatan NOC NIC Rasional
jam
Gangguan Setelah di lakukan Communication 1. Untuk
Senin komunikasi asuhan keperawatan Enhancement mengetahui
1 april verbal b/d selama 3 x 24 jam di :speack deficit seberapa
2019 penurunan harapkan dapat pasien bias
1. Observasi
11.33 sirkulasi mencapai hasil yang bucara
pasien apakah
wita serebral maksimal 2. Untuk melatih
sudah mulai
pasien agar
Kriteri hasil : bias bicara
bias
2. Dorong pasien
berkomunikas
1. Komunikasi :
untuk
i
penerimaan,
berkomunikasi
3. Membantu
intrepretasi, dan
secara
menentukan
ekspresi pesan
perlahan
daerah dan
 3. Ajarkan pasien derajat
lisan, tulisan,
bicara dari kerusakan
dan non verbal
esophagus serebral yang
2. Komunikasi
4. Konsultasikan terjadi
ekspresi :
dengan dokter
ekspresi pesan
kebutuhan
verbal dan atau
terapi bicara
non verbal
3. Komunikasi
aseptif :
penerimaan
komunikasi dan
intrepretasi
pesan verbal dan
atau non verbal

Senin Ganguan Tujuan : setelah di Exercise therapy : 1. Mengidentif

1 april mobilitas fisik lakukan asuhan ambulation ikasi
2019 b/d kekakuan keperawatan selama kekuatana
1. Kaji pasien
11.33 sendi 3 x 24 jam di dan dapat
dalam
wita harapkan dapat memberikan
mobilisasi
mencai hasil yang informasi
2. Bantu pasien
maksimal mengenai
untuk
pemulihan
Kriteria hasil : menggunakan
2. Minimalkan
tongkat saat
atrofi lutut
1. Pasien meningkat
berjalan
dalam aktivitas
3. Ajakan pasien
fisik
tentang tehnik
2. Mengerti tujuan
ambulasi
dari peningkatan
4. Konsultasikan
mobilitas
dengan terapi
3. Memverbalisasik
fisik
an perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat

Senin Resiko tinggi Setelah di 1. Observasi pola 1. Mengetah

1 april ketidakefektifa lakukan asuhan dan frekuensi ui ada
2109 n pola nafas keperawatan selama nafas tidaknya
11.33 b/d obesitas 3 x 24 jam di 2. Buka jalan ketidakefekt
wita harapkan dapat napas, ifan pola
mencai hasil yang gunakan nafas
maksimal tehnik chin lift 2. Mengetah
atau jaw thrust ui
Kriteria Hasil :
bila perlu adanyakelai
3. Berikan anan suara
1. mendemonstrasik
penjelasan nafas
an batuk efektif
kepada
dan suara napas
keluarga
yang bersih
pasien tentang
2. menunjukkan
ketidak
jalan napas yang
efektifan pola
paten
nafas
3. Ttv dalam
4. Colaborasi
rentang normal
dalam
pemberian
terapi oksigen
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. R

Ruangan : Cempaka
No.RM : 444414

Hari,
Diagnosa Implementasi Respon
tgl, Paraf
Keperawatan Keperawatan (EvaluasiFormatif)
jam
Selasa Gangguan 1. Observasi pasien S: Keluarga pasien
2 april komunikasi apakah sudah mulai mengatakan pasien
2019 verbal b/d bisa bicara masih susah bicara
13.03 penurunan 2. Dorong pasien O: Pasien tampak tidak
wita sirkulasi serebral untuk bisa bicara
berkomunikasi S: Keluarga pasien
secara perlahan mengatakan sudah
3. Ajarkan pasien sering mengajak
bicara dari ngobrol pasien tapi
esophagus pasien hanya
4. Konsultasikan mengeluarkan air
dengan dokter mata
kebutuhan terapi O: Saat diajak ngobrol
bicara. dengan anaknya
pasien tampak
menangis
S: Keluarga pasien
mengatakan sudah
sering melatih dan
mengejak ngobrol
pasien
O: Pasien masih tampak
belum bisa bicara
S: Keluarga pasien
 mengatakn sudah
setiap hari melatih
pasien
O: Pasien tampak
berlatih untuk bicara
sedikit demi sedikit
Selasa Ganguan 1. Kaji pasien dalam S: Keluarga pasien
2 april mobilitas fisik mobilisasi mengatakan pasien
2019 b/d kekakuan 2. Bantu pasien untuk tidak bisa melakukan
13.03 sendi menggunakan aktivitas apapun tapi
wita tongkat saat sering melatih sendi-
berjalan sendi pasien
3. Ajakan pasien O: Pasien terlihat hanya
tentang tehnik di bed saja
ambulasi S: Keluarga pasien
4. Konsultasikan mengatakan pasien
dengan terapi fisik tidak bisa berjalan
O: Pasien tampak di
tempat tidur saja dan
tidak bisa ngapa-
ngapain
S: Keluarga pasien
mengatakan pasien
tidak bisa
melakukannya
O: Pasien tampak
kesulitan dan tidak
bisa melakukannya
S: Keluarga pasien
mengatakan sering
menggerak-gerakkan
kaki ataupun tangan
pasien
O: Sedikit demi sedikit
tangan kanan pasien
bisa di gerakkan
Selasa Resiko tinggi 1. Observasi pola dan S: Keluarga pasien
2 april ketidakefektifan frekuensi nafas mengatakan pasien
2019 pola nafas b/d 2. Buka jalan napas, kadang sesak
13.03 obesitas gunakan tehnik O: Pasien tampak
wita chin lift atau jaw memakai oksigen
thrust bila perlu S: Keluaga pasien
 3. Berikan penjelasan mengatakan sekarang
kepada keluarga jarang menggunakan
pasien tentang oksigen
ketidak efektifan O: Pasien terlihat bisa
pola nafas bernafas tanpa
4. Colaborasi dalam oksigen
pemberian terapi S: Keluarga pasien
oksigen mengerti tentang
ketidak efektifan pola
nafas
O: Keluarga pasien
tampak melatih
pasien untuk bernafas
efektif
S: Keluarga pasien
mengatakan, pasien
tidak perlu oksigen
dan akan belatih pola
nafasnya
O: Keluarga pasien
tampak membantu
pasien dalam
pemenuhan oksigen

EVALUASI SUMATIF/
CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : Ny. R

Ruangan : Cempaka
No.RM : 444414
Hari, tgl, Diagnosa Evaluasi Sumatif
Paraf
jam keperawatan (SOAP)
Rabu, 3 Gangguan komunikasi S : Keluarga pasien mengatakan
april 2019 verbal b/d penurunan setlah di lakukan latihan
13.00 wita sirkulasi serebral komunikasi pasien belum bisa
bicara
O: Pasien tampak belum bisa bicara
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 3 Ganguan mobilitas fisik S: Keluarga pasien mengatakan
april 2019 b/d kekakuan sendi setelah dilatih sendi-sendi
13.00 wita pasien, pasien bisa
menggerakkan tangan kanannya
O: Pasien tampak bisa mengangkat
tangan kanannya
A: Masalah belum semuanya
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 3 Resiko tinggi S: Keluarga pasien mengatakan
april 2019 ketidakefektifan pola setelah latihan pola nafas efektif
13.00 wita nafas b/d obesitas pasien tidak menggunakan
oksigen lagi
O: Pasien tampak tidak
menggunakan oksigen
A: Masalah teratasi
P : Stop intervensi