Format Self Assessment FKTP Perpanjangan - Kirim - DOKTER GIGI
Format Self Assessment FKTP Perpanjangan - Kirim - DOKTER GIGI
Format Self Assessment FKTP Perpanjangan - Kirim - DOKTER GIGI
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS Ada lengkap
C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang
F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)