SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK MENGIKUTI PMPKL TERPADU UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Tlp/ HP :

Menyatakan bahwa saya adalah orang tua/ wali dari mahasiswa

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahaiswa tersebut diatas untuk
mengikuti Pengabdian Masyarakat Praktek Kerja Lapangan (PMPKL )Terpadu Universitas
Perintis Indonesia, yang mana PMPKL ini mata kuliah Institusi yang di tujukan kepada semua
mahasiswa semester akhir ini, dan bersedia mengikuti kegiatan PMPKL Di. Kelurahan/
Kecamatan/ Kota (Tuliskan Wilayah Lengkapnya )
…..……………………………………………….…………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dengan baik.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

Yang Membuat Pernyataan,

Ttd
Materai 6000

Nama Lengkap Orang Tua