Format RESUME

Pengkajian tgl. : Jam :

MRS tanggal : No. RM :
Ruang/Kelas : Diagnosa Masuk :

A. IDENTITAS KLIEN F. DATA FOKUS:

Nama : Tn. Ramadhani Penanggung jawab biaya :
Usia :20 Nama :
Jenis kelamin : L Alamat :
Suku : jawa Hub. Keluarga :
Agama : islam Telepon : TIDAK ADA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat : Ds. Sarirejo Kec lamongan Kab. lamongan

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : asma
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengatakan sesak dan batuk sejak 3hari yang lalu
saat pengkajian pasien tidak sesak tetapi batuk di sertai sputum sulit keluar, sesak kambuh
saat malam hari saat terkena udara ingin
G. THERAPI
Nama obat Dosis Kandungan Fungsi

Inhaler 100-200 mcg sanbutamol Meredakan serangan atau

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU pencegah asma ringan
1. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular ya, jenis : ....................... tidak Teosal 130 mg Sanbutamol/theo Mempermudah saluran
2. Riwayat Penyakit Alergi ya, jenis : ....................... tidak pyilin pernapasan dan meringan
3. Riwayat Operasi ya, jenis : ....................... tidak kan batuk
Grafaclor 2 mg Dexamethason Mengatasi kasus alergi
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA /antihistamin
Ya, sebutkan .............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi : klien mampu berinteraksi dengan baik
2. Konsep Diri : klien mempunyai konsep diri yang baik
3. Spiritual : klien berdo’a agar penyakitnya tidak kambuh lagi
No Tgl Data (DO,DS) Dx Kep Tujuan & Kriteria Hasil Implementasi Evaluasi (SOAP)

1 20/07/ Ds: Pola napas tidak Setelah di lakukan tindakan - Memonitor bunyi napas an S: pasien mengatakan sesak napas
2020 Pasien mengatakan sesak efektif b.d keperawatan selama 2x24 pola napas berkurang
napas hambatan upaya jam di harap pola napas alam - Memonitor RR
Do: napas rentang normal dengan O:
• Penggunaan otot kriteria hasil: - Memposisikan pasien semi - Dispnea sedang (3)
bantu napas • Dispnea menurun (5) fowler atau fowler - Penggunaan otot bantu napas
• Fase ekspansi • Penggunaan otot sedang(3)
memanjang bantu napas - Melakukan fisioterapi dada - Pemanjangan fase ekspirasi
• Pola napas abnormal menurun(5) sedang (3)
• RR: 26 x/mnt • Pemanjangan fase - Memberi minuman hangat - Frekuensi napas sedang (3)
ekspirasi menurun(5) - RR: 24x/mnt
• Frekuensi napas - Mengajarkan teknik napas
membaik(5) dalam A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

2 Ds: Bersihan jalan Setelah di lakukan tindakan - Mengidentifikasi batuk S : pasien mengatakan batuk secret
Pasien mengatakan sulit napas tidak efektif keperawatan selama 2x24 efektif keluar sedikit
mengeluarkan secret b.d hipersekresi jam diharap bersihan jalan
Do: jalan napas napas menigkat dengan - Megatur posisi pasien semi O:
• Batuk tidak efektif kriteria hasil: fowler atau fowler - Batuk efektif sedang (3)
• Sputum berlebih • Batuk efektif - Produksi sputum sedang (3)
• Mengi, wheezing, meningkat (5) - Menjelaskan prosedur batuk - Whezzing sedang (3)
ronki • Produksi sputum efektif
• Tidak mampu batuk menurun(5) A : Masalah belum teratasi
• Whezzing - Mengajarkan cara batuk
menurun(5) efektif P : intervensi di lanjutkan
Dokumentasi