LOGBOOK KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR MINGGU II

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : …………………………………….
NamaPreseptorAkademik : …………………………………….
Ruang/Unit : …………………………………….
Hari/Tanggal Waktu KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Noted: Satu lembar log book/hari

Mengetahui Preseptor Akademik

(...................................................)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 LOGBOOK KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR MINGGU III
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : …………………………………….
NamaPreseptorAkademik : …………………………………….
Ruang/Unit : …………………………………….
Hari/Tanggal Waktu KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Noted: Satu lembar log book/hari

Mengetahui Preseptor Akademik

(...................................................)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 LOGBOOK KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR MINGGU IV
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : …………………………………….
NamaPreseptorAkademik : …………………………………….
Ruang/Unit : …………………………………….
Hari/Tanggal Waktu KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Noted: Satu lembar log book/hari

Mengetahui Preseptor Akademik

(...................................................)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 Lampiran 5. Laporan Kasus (LK) Ruang IGD

LAPORAN KASUS INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Mahasiswa: Tgl:

NIM: URL Kasus:
Judul Laporan Kasus:

Identitas Pasien:

Label Triage:

1. Pengkajian Primer
No Pengkajian Primer Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan dan Kolaborasi
1. AIRWAY +  Ketidakefektifan  Bebaskan jalan nafas
Kontrol Cervical bersihan jalan nafas  Lakukan Suction
 Risiko aspirasi  Head-Tilt
……………………
 Gangguan ventilasi  Chin-Lift
…………………… spontan  Jaw Trust
……………………  Pasang Collar Neck
……………………  Pasang Nasopharyngeal Airway
…………………… (NPA)
 Pasang Oropharyngeal Airway (OPA)
……………………
 Pasang Laryngeal Mask Airway
…………………… (LMA)
 Pasang Endotracheal Tube (ETT)

2. BREATHING +  Ketidakefektifan  Berikan oksigen 3L/menit
Kontrol pola nafas  Berikan oksigen dengan Rebreathing
 Gangguan Mask (RM)
Pernafasan
pertukaran gas  Berikan oksigen dengan
…………………… Nonrebreathing Mask (NRM)
……………………  Ventilasi dengan Bag Valve Mask
…………………… (BVM)
 Pasang pulse oximeter
……………………
 Periksa nilai analisa gas darah (AGD)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 …………………… 
……………………
……………………
3. CIRCULATION  Penurunan curah  Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
+Kontrol jantung  Pasang IV line 2 jalur
 Risiko Syok  Resusitasi cairan
Perdarahan
 Risiko Perdarahan  Berikan oksigen
……………………  Hipertermia  Hentikan perdarahan: tekan, elevasi,
……………………  Hipotermia pasang torniquet
……………………  Kekurangan volume  Kolaborasi pemberian diuretik
cairan 
……………………
 Kelebihan volume
…………………… cairan
……………………
4. DISABILITY  Ketidakefektifan  Periksa kesadaran (Composmentis,
…………………… perfusi jaringan Apatis, Somnolen, Coma)
cerebral
……………………  Periksa nilai GCS (Eye….,
…………………… Motoric…., Verbal….)
……………………  Cek pupil
……………………  Berikan oksigen
……………………  Periksa saturasi oksigen
……………………
 Pantau tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial (TIK)

5. EXPOSURE  Nyeri akut  Tutup luka
……………………  Nyeri kronis  Atasi perdarahan
 Kerusakan integritas
……………………  Stabilisasi luka
kulit
……………………  Risiko trauma  Lakukan jahitan (hecting) pada luka
……………………  Risiko cedera  Stabilisasi fraktur
……………………  Risiko jatuh
 Pasang restrain
 Intoleransi aktivitas
……………………
 Hambatan mobilitas  Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam,
……………………
fisik massage, guide imagery, dll)
 Kolaborasi pemberian analgesik
6. FOLEYS  Gangguan eliminasi  Identifikasi pola berkemih

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 CHATETER urine  Pasang Foleys Chateter
 Inkontinensia urine
……………………  Pertahankan asupan cairan 2L/hari
 Retensi urine
……………………  Berikan kompres hangat pada
…………………… abdomen bagian bawah
……………………  Pertahankan kulit tetap kering
……………………  Kolaborasi pemberian diuretik
…………………… 
……………………
7. GASTRIC TUBE  Mual  Kaji penyebab mual
……………………  Ketidakseimbangan  Ajarkan makan secara perlahan
nutrisi kurang dari
……………………  Ajarkan untuk membatasi minum 1
kebutuhan tubuh
……………………  Ketidakseimbangan jam sebelum, 1 jam setelah, dan
…………………… nutrisi lebih dari selama makan
…………………… kebutuhan tubuh
 Berikan perawatan mulut (oral
 Gangguan menelan
…………………… hygiene)
……………………  Timbang berat badan
 Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
 Kolaborasi pemberian antiemetic
 Kolaborasi dengan ahli gizi

8. HEART  Penurunan curah  Pantau denyut nadi perifer, suhu, dan
MONITOR jantung warna ekstremitas
……………………  Pantau intake dan output (balance
…………………… cairan)
……………………  Berikan dan pantau cairan dan obat
…………………… intravena
……………………  Berikan oksigen
……………………  Berikan dan titrasikan obat antiaritmia,
inotropic, NTG, dan vasodilator
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala Thorax (Dada)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 Mata Sirkulasi
(Jantung)

Hidung Abdomen

Mulut Neurologi
(Saraf)

Telinga Muskuloskeletal

Kulit Genitourinaria

b. Vital Sign
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

c. Anamnesa: SAMPLE (Sign, Alergi, Medikasi, Past Illness, Last Meal, Environment)
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. SIGN

2. ALERGI

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 3. MEDICATION

4. PAST ILLNESS

5. LAST MEAL

6. ENVIRONMENT

d. Pemeriksaan Penunjang
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. Laboratorium

2. Rontgen

3. USG

4. CT Scan

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 No Pengkajian Sekunder Hasil

5. MRI

3. Evaluasi Keperawatan (berdasarkan subjective, objective, assessment, planning (SOAP))

Laporan Kasus IGD ini telah diperiksa:

Tanda Tangan Nama Preseptor Akademik: Catatan Preseptor:

Lampiran 8. Directly Observed Procedural Skill (DOPS)

DIRECLTY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : ……………………….
NIM : ……………………….
NAMA DAN
JENIS
WAKTU PARAF
NO RUANGAN KETERAMPILAN / NILAI
(HARI/TGL/JAM) PRECEPTOR
SKILL
KLINIK
1

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 4

Catatan: DOPS minimal 1 minggu 2 kali tindakan

PENILAIAN : Preseptee,
A ≥79,00
B 68,00-78,00
C 56,00-67,00
D 41,00-55,00 ( ………………………………. )
E <41,00

Lampiran 9. Format Problem Solving for Better Heath (PSBH)

PROBLEM SOLVING FOR BETTER HEALTH (PSBH)

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : ……………………….
NIM : ……………………….
NO TANGGAL RUANGAN MASALAH / ANALISIS PENYELESAIAN RESPONSI
KENDALA YANG KESENJANGAN MASALAH DAN TTD
DIHADAPI PRESEPTOR
KLINIK

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

Catatan: PSBH
minimal 2x selama praktek

Jakarta,……………………
Preseptee,

(............................................)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 2

 Lampiran 10. Format Critical Incidence Report (CIR)

CRITICAL INCIDENCE REPORT (CIR)

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

NamaPreseptee : ……………………….
NIM : ……………………….
No Tanggal/ Jam Ruangan Jenis Insiden/Kejadian Penanganan
1.

2.

Catatan: Critical Incidence Report minimal 2x selama praktek

Preceptee,

(………………………………. )

Laporan Critical Incidence Report ini telah diperiksa:

Tanda Tangan Nama Preseptor Akademik: Catatan dan Penilaian Preseptor:

Hari/Tanggal:

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakarta 2018-2019 11

Lampiran 13. Format Ujian Stase KGD

LAPORAN UJIAN STASE KGD

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Mahasiswa: Tgl:

NIM: Tempat Praktik:
Judul Laporan Kasus:

A. PENGKAJIAN
1. Identitas.
a. Identitas klien.
Nama :.....................................................................(inisial)
Umur :..................................................................................
Jenis kelamin :..................................................................................
Pendidikan :..................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Tgl / Jam masuk RS :..................................................................................
Tgl / Jam pengkajian :..................................................................................
Diagnosa medis :..................................................................................
Dokter penanggungjawab:………………………………………………….
b. Identitas Penanggungjawab.
Nama :..................................................................................
Umur :..................................................................................
Jenis kelamin :..................................................................................
Agama :..................................................................................
Alamat :..................................................................................
Hubungan dengan klien:................................................................................

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 12

 2. Keluhan Utama
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

3. Alasan Masuk rumah sakit

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Riwayat Penyakit Dahulu

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 13

 c. Riwayat Penyakit Keluarga
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5. Pengkajian Primer.
No Pengkajian Primer Masalah Keperawatan Tindakan Keperawatan
1. AIRWAY +  Ketidakefektifan  Bebaskan jalan nafas
Kontrol Cervical bersihan jalan nafas  Lakukan Suction
 Risiko aspirasi  Head-Tilt
……………………
 Gangguan ventilasi  Chin-Lift
…………………… spontan  Jaw Trust
……………………  Pasang Collar Neck
……………………  Pasang Nasopharyngeal Airway
…………………… (NPA)
 Pasang Oropharyngeal Airway (OPA)
……………………
 Pasang Laryngeal Mask Airway
…………………… (LMA)
 Pasang Endotracheal Tube (ETT)

2. BREATHING +  Ketidakefektifan  Berikan oksigen 3L/menit

Kontrol pola nafas  Berikan oksigen dengan Rebreathing
 Gangguan Mask (RM)
Pernafasan
pertukaran gas  Berikan oksigen dengan
…………………… Nonrebreathing Mask (NRM)
……………………  Ventilasi dengan Bag Valve Mask
…………………… (BVM)
 Pasang pulse oximeter
……………………
 Periksa nilai analisa gas darah (AGD)
……………………

……………………
……………………
3. CIRCULATION  Penurunan curah  Lakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
+Kontrol jantung  Pasang IV line 2 jalur
 Risiko Syok  Resusitasi cairan
Perdarahan
 Risiko Perdarahan  Berikan oksigen
……………………  Hipertermia  Hentikan perdarahan: tekan, elevasi,
……………………  Hipotermia pasang torniquet
……………………  Kekurangan volume  Kolaborasi pemberian diuretik
cairan 
……………………

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 14

 ……………………  Kelebihan volume
…………………… cairan

……………………

4. DISABILITY  Ketidakefektifan  Periksa kesadaran (Composmentis,

…………………… perfusi jaringan Apatis, Somnolen, Coma)
cerebral
……………………  Periksa nilai GCS (Eye….,
…………………… Motoric…., Verbal….)
……………………  Cek pupil
……………………  Berikan oksigen
……………………  Periksa saturasi oksigen
……………………
 Pantau tanda-tanda peningkatan
tekanan intra kranial (TIK)


5. EXPOSURE  Nyeri akut  Tutup luka

……………………  Nyeri kronis  Atasi perdarahan
 Kerusakan integritas
……………………  Stabilisasi luka
kulit
……………………  Risiko trauma  Lakukan jahitan (hecting) pada luka
……………………  Risiko cedera  Stabilisasi fraktur
……………………  Risiko jatuh
 Pasang restrain
 Intoleransi aktivitas
……………………
 Hambatan mobilitas  Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam,
……………………
fisik massage, guide imagery, dll)
 Kolaborasi pemberian analgesik


6. FOLEYS  Gangguan eliminasi  Identifikasi pola berkemih

CHATETER urine  Pasang Foleys Chateter
 Inkontinensia urine
……………………  Pertahankan asupan cairan 2L/hari
 Retensi urine
……………………  Berikan kompres hangat pada
…………………… abdomen bagian bawah
……………………  Pertahankan kulit tetap kering

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 15

 ……………………  Kolaborasi pemberian diuretik
…………………… 

……………………
7. GASTRIC TUBE  Mual  Kaji penyebab mual
……………………  Ketidakseimbangan  Ajarkan makan secara perlahan
nutrisi kurang dari
……………………  Ajarkan untuk membatasi minum 1
kebutuhan tubuh
……………………  Ketidakseimbangan jam sebelum, 1 jam setelah, dan
…………………… nutrisi lebih dari selama makan
…………………… kebutuhan tubuh
 Berikan perawatan mulut (oral
 Gangguan menelan
…………………… hygiene)
……………………  Timbang berat badan
 Pasang Naso Gastric Tube (NGT)
 Kolaborasi pemberian antiemetic
 Kolaborasi dengan ahli gizi

8. HEART  Penurunan curah  Pantau denyut nadi perifer, suhu, dan
MONITOR jantung warna ekstremitas
……………………  Pantau intake dan output (balance
…………………… cairan)
……………………  Berikan dan pantau cairan dan obat
…………………… intravena
……………………  Berikan oksigen
……………………  Berikan dan titrasikan obat antiaritmia,
inotropic, NTG, dan vasodilator

6. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Head to Toe
Kepala Thorax (Dada)

Mata Sirkulasi
(Jantung)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 16

 Hidung Abdomen

Mulut Neurologi
(Saraf)

Telinga Muskuloskeletal

Kulit Genitourinaria

b. Vital Sign
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

c. SAMPLE (Sign, Alergi, Medikasi, Past Illness, Last

Meal, Environment)
No Pengkajian Sekunder Hasil
1. SIGN

2. ALERGI

3. MEDICATION

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 17

 4. PAST ILLNESS

5. LAST MEAL

6. ENVIRONMENT

d. Pemeriksaan Penunjang
No Pengkajian Tersier Hasil
1. Laboratorium

2. Rontgen

3. USG

4. CT Scan

5. MRI

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 18

 No Pengkajian Tersier Hasil

7. Therapi
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
B. Analisa Data
No Hari/ Tgl/ Jam Symtoms Etiologi Problem

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 19

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan (PES)
1. ……………………..........................................................................................................
2. …………………………..................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................
D. Intervensi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Dx (NOC) (NIC) Nama

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 20

 No Hari/ Tgl/ Jam Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Ttd/
Dx (NOC) (NIC) Nama

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 21

E. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd/ Nama
Dx (Data Subjektif dan
Data Objectif)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 22

 No Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Respon Ttd/ Nama
Dx (Data Subjektif dan
Data Objectif)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 23

 F. Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP) TTD/
Dx Nama

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 24

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 25
 No Hari/ Tgl/ Jam Evaluasi (SOAP) TTD/
Dx Nama

Laporan Kasus Ujian Stase ini telah diperiksa:

Tanda Tangan dan Nama Preseptor Tanda Tangan dan Nama Preseptor
Akademik & Klinik: Akademik & Klinik:

Hari/Tanggal:

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 26

Lampiran 17. Format Laporan Prasysrat

PENILAIAN PRA SYARAT I (TRIAGE)

PRAKTIK KGD DAN KRITIS DI RUMAH SAKIT
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Preceptee : ……………………….

NIM : ……………………….

No Komponen Nilai
1 Menjelaskan definisI
2 Menjelaskan konsep teori secara jelas
3 Menjelaskan pihak yang terlibat
4 Menjelaskan proses penanganan/ prosedur tindakan
secara teori
5 Daftar pustaka
TOTAL

Nilai : Total X 5 =………………………..

Kriteria Penilaian:
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Kurang sekali
Jakarta,……………………………
Preseptor Akademik,

(…………………………………..)

PENILAIAN PRA SYARAT II (BHD)

PRAKTIK KGD DAN KRITIS DI RUMAH SAKIT

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 27

Nama Preceptee : ……………………….
NIM : ……………………….
No Komponen Nilai
1 Menjelaskan definisI
2 Menjelaskan konsep teori secara jelas
3 Menjelaskan pihak yang terlibat
4 Menjelaskan proses penanganan/ prosedur tindakan
secara teori
5 Daftar pustaka
TOTAL

Nilai : Total X 5 =………………………..

Kriteria Penilaian:
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Kurang sekali
Jakarta,……………………………
Preseptor Akademik,

(…………………………………..)

Lampiran 18. Format Penilaian Presentasi Jurnal

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 28

 HARI / TANGGAL : ......................................
JUDUL ARTIKEL : ......................................
NAMA MAHASISWA : ......................................

NILAI
No ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Kemampuan mempresentasikan
resume jurnal

2 Kemampuan mengkorelasi isi jurnal

dengan situasi klinis

3 Kemampuan melakukan analisa jurnal

berdasarkan referensi yang lain

4 Kemampuan mengorganisasi dalam

penyampaian analisa jurnal

5 Kemampuan penguasaan
pengetahuan selama presentasi

TOTAL NILAI

Nilai = (Total Nilai: 20) x 100

Keterangan skor : Jakarta,.........................

4 : Baik sekali Proseptor
3 : Baik
2 : Kurang
1 : Kurang sekali ......................................

Lampiran 19. Format Evaluasi Laporan Pendahuluan

FORMAT EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Preseptee : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5

NIM : ……………………….

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 29

Waktu : Minggu ke ……. Tanggal : …………………
Ruang : ……………….. RS …………………………
Preseptor Klinik : ………………………………….
Komponen yang dinilai Tempat penilaian
Nilai Komentar Preseptor
Klinik
a. Sistematika Laporan pendahuluan
(Pengertian, Etiologi, Patofisiologi dan
pathway, Tanda dan gejala,
Pemeriksaan penunjang,
penatalaksanaan medis)
b. Pengkajian keperawatan
c. Diagnosa keperawatan sesuai
prioritas
d. Kelengkapan tindakan keperawatan
utama
e. Daftar Pustaka (buku dan jurnal min.
3)
Jumlah

Nilai LP = Total nilai x 5 = …….

KriteriaPenilaian :
5 : LP Lengkap dan jelas
4 : LP Cukup lengkap dan jelas
3 : LP Agak lengkap dan jelas
2 : LP Kurang lengkap dan jelas
1 : LP Tidak lengkap dan jelas
Jakarta,………………………………
Preseptor Akademik,

(……………………………………)
Lampiran 20. Format Evaluasi Laporan Kasus

FORMAT EVALUASI LAPORAN KASUS

Nama Preseptee : ………………………. Skor : 1-2-3-4-5

NIM : ……………………….
Waktu : Minggu ke ……. Tanggal : …………………
Ruang : ……………….. RS …………………………
Proseptor Akademik : …………………………………….

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 30

 Komponen yang dinilai
Nilai Komentar Proseptor Akademik
a. Pengkajian yang akurat
b. Kesesuaian data
denganDiagnosa

c. Menetapkan prioritas Diagnosa

Keperawatan dengan tepat
d. Menetapkan tujuan dan kriteria
hasil
e. Mengidentifikasi tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaborasi
f. Kesesuaian tindakan
keperawatan
g. Mendokumentasikan
implementasi dan respon hasil
sesuai dengan tindakan yang
dilakukan
h. Menuliskan evaluasi
keperawatan sesuai dengan
respon pasien
Jumlah

Nilai Laporan kasus kelolaan = Total nilai / 40 x 100 = …….

Kriteria Penilaian :
5 : Lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
4 : Cukup lengkap dan tepat, sesuai dengan kondisi Pasien
3 : Cukup lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
2 : Kurang lengkap dan tepat, kurang sesuai dengan kondisi Pasien
1 : Tidak lengkap dan tepat, tidak sesuai dengan kondisi Pasien

Jakarta,………………………………
Preseptor Akademik,

(………………………………………)

MA KGD Profesi Ners STIKes Jayakart 2021-2022 31

Lampiran 21. Format Evaluasi Problem Solving For Better Health (PSBH)

FORMAT EVALUASI PROBLEM SOLVING FOR BETTER HEALTH

Nama Preseptee : ……………………….

NIM : ……………………….

NO KOMPONEN DAN BOBOT NILAI SKOR

RINCIANNYA
1. Masalah / kendala yang 20%
dihadapi
2. Analisis Kesenjangan 30%
3. Penyelesaian masalah 40%
4. Responsi Preseptor klinik 10%
TOTAL

Jakarta,……………………………….
Preseptor Akademik,

(………………………………………)

Lampiran 22. Format Evaluasi Critical Incidence Report (CIR)

FORMAT EVALUASI CRITICAL INCIDENCE REPORT

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 32

 PRAKTIK PROFESI NERS STASE KGD DAN KRITIS
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Preseptee : ……………………….

NIM : ……………………….

NO KOMPONEN DAN BOBOT NILAI SKOR

RINCIANNYA
1. Jenis Insiden/ Kejadian 10%
2. Waktu Kejadian 10%
3. Tempat Kejadian 20%
4. Proses Terjadinya 30%
Insiden/Kejadian
5. Kejujuran 10%
6. Critical Thinking 20%
TOTAL

Jakarta,……………………………….
Preseptor Akademik,

(………………………………………)

Lampiran 25. Format Penilaian Ujian Stase Keperawatan

FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE KEPERAWATAN

NamaPreseptee : .................................................
NPM : .................................................
Ruangan : .................................................
Hari/Tanggal : .................................................
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 33

     0 1 2
  PENGKAJIAN      
1 Menggunakan data fokus (here and now)      
2 Mengisi semua format pengkajian lengkap      
3 Menggunakan alat ukur pengkajian secara tepat dan benar      
  DIAGNOSA KEPERAWATAN      
1 Menyusun analisa data
2 Menuliskan diagnosa keperawatan yang benar
3 Menetapkan prioritas masalah keperawatan dg benar
  PERENCANAAN      
1 Menetapkan tindakan untuk mencapai tujuan dan menuliskan rasional tindakan      
2 Melibatkan peran mandiri dan kolaborasi      
  IMPLEMENTASI      
1 Menjelaskan tujuan      
2 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
3 Menggunakan komunikasi terapeutik      
4 Melakukan tindakanm menggunakan alat yang lengkap dan sesuai fungsinya
5 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan prinsip      
6 Mengikutsertakan keluarga dalam tindakan keperawatan      
7 Menuliskan hasil implementasi      
  EVALUASI      
1 Mampu menjelaskan evaluasi dari tindakan keperawatan yg telah dilakukan      
2 Menuliskan hasil evaluasi dalam bentuk SOAP      
  RESPONSI      
1 Penguasaan konsep dasar      
2 Penguasaan kasus      
3 Argumentasi tanya jawab      
0= Tidak dilakukan
1= Dilakukan tidak sempurna Jakarta, .......................
2= Dilakukan dengan sempurna Penguji,.
Nilai = ( jumlah total x 100) : 40
(……………………)

Lampiran 27. Format Evaluasi Penampilan Sikap Klinik

FOTO 3 X 4
FORMAT EVALUASI PENAMPILAN SIKAP KLINIK
INSTITUT KESEHATAN DAN TEKNOLOGI PKP DKI JAKARTA

Nama Preseptee :
Ruangan :

No Aspek Penilaian Nilai Keterangan

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 34

 4 3 2 1
1 Kepedulian terhadap
kebutuhan pasien

2 Menghargai pasien dan

keluarga

3 Melakukan komunikasi
efektif dan terapeutik

4 Melakukan sikap yang

baik secara konsisten

5 Percaya diri

6 Disiplin

7 Kejujuran

8 Penampilan diri

9 Mampu berkolaborasi
dalam tim

Jumlah

Nilai= Jumlah nilai X 100 = ...................

36
Jakarta,...............................
Preseptor Klinik,

(…….....................……….)

MA KGD Profesi STIKes Jayakarta 2021-2022 35