Dokumen Kelengkapan Permohonan Sertifikat Kompetensi Tenaga Konstruksi

(SKTK)

1) Daftar riwayat hidup CV (Pdf)

2) Surat Permohonan Sertifikasi; (Pdf)
3) Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) pemohon yang masih
berlaku; (Pdf)
4) Ijazah Pendidikan Terakhir; (Pdf)
- Untuk Jabatan Tukang Tidak Wajib,
- Untuk Jabatan Mandor Wajib minimal Pendidikan SMK bidang Konstruksi.
4) Surat Pernyataan Kebenaran Data; (Pdf)
5) Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4, menghadap ke depan dengan pakaian
formal; (Jpeg)
6) Daftar pengalaman kerja sesuai dengan Klasifikasi/subklasifikasi kompetensi kerja
pemohon (Jika Ada).
Nomor : ........................,.........2021
Lampiran :

Kepada Yth. :
Tim Penyelenggara Sertifikasi Kompetensi Kerja Jasa Konstruksi dalam Masa Transisi
di
Tempat

Perihal : Permohonan Sertifikat dan Registrasi SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK untuk :

Klasifikasi yang diminta

Arsitektur Sipil V Mekanikal Elektrikal Tata Lain-

Lingkungan lain

Sub Klasifikasi yang diminta : JURU GAMBAR MEKANIKAL (TM 003)

Kualifikasi yang diminta :

Kelas 1 V Kelas 2 Kelas 3

sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Pemohon

................................
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................................................

2. Jabatan : ................................................................................................................

3. Alamat : ................................................................................................................

...................................................................................................................

4. Telp/HP : .................................................................................................................

5. E-mail : .................................................................................................................

6. NRTK : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang
telah ditetapkan oleh Pemerintah/ LPJK/Asosias Profesi.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan
tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia
dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui SIKI- LPJK Nasional.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................,................20..
Yang membuat pernyataan,

........................................
Nama Jelas
Daftar Dokumen lampiran
Nama Pemohon : ....................................................
Surat Tanggal : ....................................................

ADA / TIDAK ADA

No. DOKUMEN
ADA TIDAK
ADA
1 Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh Lembaga
Pendidikan atau notaris atau notaries atau notaris,
kantor pos, asosiasi profesi
2 Daftar Pengalaman Kerja
3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon
yang masih berlaku.
4 Surat Pernyataan Kebenaran Data Dokumen
5 ...................................................................
6 ...................................................................
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama : ..........................................................................................
2. Tempat & Tgl Lahir : ........................................................................................
3. Alamat : .................................................................................
Jalan : .................................................................................
Kelurahan/Desa : ........................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................
Kota/Kabupaten : ..........................................................................................
Provinsi : .................................................................................
4. No. KTP :...........................................................................................

5. Riwayat Pendidikan :
No. Tingkat Nama Perguruan Jurusan Kota Tahun No. Ijazah
Pendidikan Tinggi/Sekolah Lulus
1.
2.
3.

6. Pengalaman Kerja di Proyek :

No. Nama Lokasi Nilai Mulai Selesai Jabatan
Proyek Proyek Kontrak
1.
2.
dst
7. Pengalaman Kerja lainnya:
No. Instansi Mulai Selesai Jabatan
1.
2.
dst

………, …….…….2021
Hormat kami,

.......................................
Pemohon
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(FORMULIR NO. F-02/DSM/I/02 REV, : 00)
KEGIATAN ………………………………………………………………………………….
DI PROVINSI KEP. BANGKA BELITUNG TGL ……………………… S/D ……………………… TH 2021
BALAI JASA KONSTRUKSI WILAYAH II PALEMBANG
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

( MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK/KAPITAL)

A. INFORMASI / DATA PRIBADI

1. NAMA : :

2. NOMOR KTP/ KK :
Tgl bln Thn
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :

4. JENIS KELAMIN *) : LAKI-LAKI WANITA

5. STATUS PERKAWINAN *) : KAWIN BELUM KAWIN

6. ALAMAT RUMAH :

RT / RW : /
KELURAHAN / DESA :

KECAMATAN :
KABUPATEN / KODYA **) :

PROPINSI :
KODE POS :
Kode Area No. Telephone No. Handpone
: ,
No. Handphone
:

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN, PELATIHAN/KURSUS DAN PENGALAMA N KERJA

7. PENDIDIKAN :
TERTINGGI
Tgl bln Thn
8. TAHUN LULUS :

9. PELATIHAN/KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI :

NO LAMANYA PELATIHAN / KURSUS

NAMA PELATIHAN / KURSUS

12 PENGALAMAN KERJA
JABATAN LAMA JML TENAGA KERJA
JENIS PROYEK BIDANG PEKERJAAN
DALAM PROYEK ( …. TH …… BL) YANG DIPIMPIN

………..,....................................2021.

( …………………………………….. )