PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 PACE
Jl. Srigading, Pacekulon, Pace, Nganjuk, Kode Pos 64472, Telp (0358) 323466
LEMBAR
BUKU
INDUK SISWA
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Lengkap Siswa : ................................................................................
Nama Panggilan : .................................................................................
2. Jenis Kelamin : L / P ( Coret salah satu )
3. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
4. Agama : .................................................................................
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Anak ke Berapa : 1/2/3/4/5
7. Jumlah Saudara Kandung : 1/2/3/4/5
8. Jumlah Saudara Tiri : .................................................................................
9. Jumlah Saudara Angkat : .................................................................................
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : .................................................................................
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah : Bahasa Jawa/Indonesia ( Coret salah satu )

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : .................................................................................
13. Nomor Telephone : .................................................................................
14. Tinggal dengan Orang Tua/Saudara/
di Asrama/Kost : .................................................................................
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : .................................................................................

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : .................................................................................
17. Penyakit yang Pernah Diderita
(TBC, Cacar, Malaria, dll) : .................................................................................
18. Kelainan Jasmani : .................................................................................
19. Tinggi Badan dan Berat badan : ……………………..cm ………………….. kg
(Saat di terima di sekolah ini)

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya
a. Tamatan dari : .................................................................................
b. Tanggal dan Nomor STTB : .................................................................................
c. Tanggal dan Nomor DANUM : .................................................................................
d. Lama Belajar : .................................................................................
21. Pindahan:
a. Dari Sekolah : .................................................................................
b. Alasan : .................................................................................
22. Diterima di sekolah ini:
a. Di kelas : VII …..
b. Kelompok : .................................................................................
c. Tanggal : 12 Juli 2021

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama Ayah : .................................................................................
24. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
25. Agama : .................................................................................
26. Kewarganegaraan : Indonesia
27. Pendidikan : .................................................................................
28. Pekerjaan : .................................................................................
29. Pengeluaran per Bulan : .................................................................................
30. Alamat Rumah / Nomor Telephone : .................................................................................
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih Hidup / Meninggal Dunia ( Coret salah satu )

KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

 32. Nama Ibu : .................................................................................
33. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
34. Agama : .................................................................................
35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Pendidikan : .................................................................................
37. Pekerjaan : .................................................................................
38. Pengeluaran per Bulan : .................................................................................
39. Alamat Rumah / Nomor Telephone : .................................................................................
.................................................................................
40. Masih Hidup / Meninggal Dunia : Masih Hidup / Meninggal Dunia ( Coret salah satu )

F. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama Wali : .................................................................................
42. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................
43. Agama : .................................................................................
44. Kewarganegaraan : .................................................................................
45. Pendidikan : .................................................................................
46. Pekerjaan : .................................................................................
47. Pengeluaran per Bulan : .................................................................................
48. Alamat Rumah / Nomor Telephone : .................................................................................

G. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : .................................................................................
50. Olahraga : .................................................................................
51. Kemasyarakatan/Organisasi : .................................................................................
52. Lain-Lain : .................................................................................

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa : Tahun…........../Kelas……….Dari..………………
Tahun…........../Kelas……….Dari..………………
Tahun…........../Kelas……….Dari..………………
54. Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal Meninggalkan Sekolah : .................................................................................
b. Alasan : .................................................................................
55. Akhir Pendidikan
a. Tamat/Lulus Belajar : .................................................................................
b. STTB Nomor : .................................................................................

I. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : .................................................................................
57. Bekerja : .................................................................................
58. a. Tanggal Mulai Bekerja : .................................................................................
b. Nama Perusahaan dll : .................................................................................
c. Penghasilan : .................................................................................

(Untuk Nomor 53 s/d 58 Tidak Perlu di Isi Oleh Siswa Baru)

Pace, ………........ 2021

Orang Tua/Wali Murid,

…………………………

Beserta Formulir Ini Siswa Harus Mengumpulkan:

Fotokopi Ijasah SD 3 Lembar

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) 3 Lembar
Fotokopi Akte 3 Lembar