PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. DATA DEMOGRAFI

A.    Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Tn. J.P
- Usia / tanggal lahir : 82 tahun
- Jenis kelamin : Laki- laki
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : Belakang Soya
- Suku / bangsa : Indonesia
- Status pernikahan : Sudah menikah
- Agama / keyakinan : Kristen Protestan
- Pekerjaan : Pensiunan PNS
- Diagnosa medik : Diabetes Miletus Tipe II
- Tanggal masuk : 12 - november - 2019
- Tanggal pengkajian : 15 - november - 2019

B.     Penanggung jawab

- Nama : Ny. S.P
- Pekerjaan : PNS
- Jenis kelamin : Perempuan
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

- Keluhan Utama : Lemas

- Keluhan Yang Menyertai : Tidak dapat beraktifitas / mombilisasi secara mandiri
- Catatan Kronologis : pada tanggal 10 november 2019, pasien merasa badannya lemas,
namun pasien berfikir mungkin saja kurang tidur keesokan harinya pada tanggal 11 november
2019 pasien merasakan badannya bertambah lemas, karena khawatir pada pukul 05.00 WIT pada
tanggal 12 november 2019 pasien di larikan oleh keluarga ke RSUD dr. M. Haulussy Ambon.
Tiba di UGD pasien diterima oleh dokter dan perawat jaga dan diberi terapi :
 IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm
 Sohobion 1 amp / iv
 Nevorapid 3x8 sc

Riwayat kesehatan lalu : ±1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat di Rs Bhayangkara
     Riwayat kesehatan keluarga : Tidak Ada
Alergi : Tidak Ada
 Genogram 3 generasi

X X X X

X X X X
X

X X 83 HS HS X

HS HS

Ket : = Laki-laki
= Permpuan
X = Meninggal
= pasien = Garis keturunan
HS = Hidup dan Sehat = Garis tinggal serumah
 VI. PEMERIKSAAN FISIK

A.    Keadaan umum klien

 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : composmentis
 Tinggi badan,/ BB : 160 cm/ 59 kg

B.     Tanda-tanda vital

 Suhu : 36,5
 Nadi : 90x/menit
 Pernafasan :20x/menit
 Tekanan darah :110/70 mmHg
C.     Sistem pernafasan
 Hidung :
 Struktur : Simetris
 pernafasan cuping hidung : Tidak Ada
 adanya sekret/polip : Tidak Ada
 Discharge : Tidak ada
 Leher :
 Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak Ada
 Tumor : Tidak Ada
 Vena Jigularis : Teraba
 Dada
   Bentuk dada : simetris
   Suara nafas : vesikuler
   Suara Nafas Tambahan : Tidak Ada
D.    Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva : Merah Muda
 Suara jantung : S1,S2 Tunggal
- Capillary retilling time : < 3 detik
E.     Sistem perncernaan
 Sklera : Tidak ictrus
 Bibir : Lembab
 Mulut
 jumlah gigi : 8 Buah
 kemampuan menelan,: berkurang
 Gaster
 Kembung : Tidak Ada
 Abdomen : Baik
 Bentuk : simetris
 Bising usus : Normal (12 kali / menit )
 Anus : Baik
F.      Sistem indra
1. Mata
-    Kelopak mata : simetris
-    Visus : kurang baik
-    Lapang pandang : kurang baik
- Pupil : isokor
- Sklera : Normal
- Ketajaman pengelihatan : Berkurang
2.      Hidung
- Penciuman : baik
- Sekret : Normal
- Discharge : Tidak Ada
- Bau nafas : Berbau Khas
- Struktur : Simetris

3.      Telinga
- Bentuk : simetris
- Fungsi pendengaran : baik
 - Discharge : tidak ada
G.    Sistem muskuloskeletal
 Kepala
 bentuk kepala : Normal
 Kaki
 keutuhan ligament : Baik 5 5

 kekuatan otot
3 3
 Bahu : Simetris
 Tangan : Simetris

H. Sistem integumen
 Rambut
 Distribusi : Menyeluruh
 texture : Halus
 kebersihan : Baik
 Kulit
 Kelembaban : Baik
 Ruam, : Tidak Ada
 Kuku
 Kebersihan : Baik
J. Sistem endokrin
 Kelenjar tiroid : Tidak Ada
 Ekskresi urine berlebihan : Ada

K. Sistem perkemihan
 Edema palpebra : Tidak Ada
 Moon face : Tidak Ada
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Nutrisi
 Selera makan Baik Baik
 Menu makan Nasi , ikan dan sayur Nasi, ikan, dan sayur

 Frekuensi makan 3x / hari 3x/ hari

 Jumlah makanan yang 1 porsi ½ porsi

dihabiskan
Cairan
 Jenis minuman Air mineral Air mineral
5-6 gelas / hari 3-4 gelas / hari
 Frekuensi minum
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Eliminasi
 BAB
2x / hari 1x / hari
 Frekuensi
Lembek Lembek
 Konsistensi
Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
 Warna
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
 BAK 5-6 x / hari 5-6 x/ hari
 Frekuensi Kuning jernih Kuning jernih
 Warna Tidak ada Tidak ada
 Keluhan
Istirahat / tidur
 Jam tidur siang 2-3 jam / hari 3-4 jam / hari
 Jam tidur malam 6-7 jam / hari 5-6 jam / hari
Personal Hygiene
 Mandi 2x / hari 1x/ hari

 Ganti pakaian 2x/ hari 1x / hari

2x / hari 1x / hari
 Gosok gigi
VIII. TEST DIAGNOSTIK
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Leucosit 6000 mm³ darah 5000-10.000 mm³ darah
2 Hb 16 gr/dL L: 14-17 gr/dL, W: 12-15 gr/dL
3 Kreatinin 3,5 mg/dL 0,6 -11 mg/dL
4 GDS 447 mg/dL < 120 mg/dL

IX. Therapy saat ini

Nama obat dosis waktu Rute Indikasi
IVFD RL 500 ml 24 jam IV Mengembalikan cairan tubuh yang hilang
dan menjaga tubuh agar terhidrasi dengan
baik
Nevorapid 8 unit Setiap 8 jam SC Terapi DM untuk mengurangi tingkat gula
darah tinggi
Ceftriaxone 2 gr 24 jam IV Antibiotik untuk menghambat
pertumbuhan kuman bakteri dalam tubuh
Levemir 8 unit 8 jam SC Terapi DM

X. DATA FOKUS
 Data Subjektif Data Objekstif
 Lemas  Keadaan umum lemah
 Tidak dapat melakukan aktivitas  GDS 474 mg/dL
 Adl di bantu oleh keluarga
 Tekanan Darah : 110/70
 Kekuatan otot lemah

XI. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

Ds:
 Lemas Resistensi Insulin Ketidakseimbangan kadar
glukosa
Do:
 Keadaan umum lemah
 GDS 474 mg/dL

Ds:
 Tidak dapat melakukan Kelemahan Intoleransi Aktivitas

aktivitas
Do:
 Keadaan umum lemah
 ADL di bantu oleh
keluarga
 Tekanan Darah :
110/70
 Kekuatan otot lemah

XII. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnose Keperawatan Tujuan Intervensi

 1. Ketidakstabilan kadar
glukosa dalam darah
berhubungan dengan
resistensi insulin, yang
ditandai dengan :
Ds: pasien menngatakan
 Lemas
Do:
 Keadaan umum lemah
 GDS 474 mg/dL
2. Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan
kelemhan fisik yang
ditandai dengan :
Ds:
 Tidak dapat melakukan
aktivitas
Do:
 Keadaan umum lemah
 ADL di bantu oleh
keluarga
 Tekanan Darah :
110/70
 Kekuatan otot lemah
XIII. IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Tanggal
1. Ketidakstabilan tanggal 16 –11-
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam di
harapkan ketidakstabilan
kadar glukosa dalam darah
teratasi dengan kriteria hasil
 Tidak lemas
 Keadaaan umum baik
 GDS dalam batas
Normal (<120 mg/dL)
Setelah dilakukan tindakan
keoerawatan 3x24 jam di
harapkan intoleransi aktivitas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
 Tidak lemas
 Dapat melakukan
aktivitas secara
mandiri
 Keadaan umum baik
 Tekanan darah dalam
rentang normal
Implementasi
1. Menghitung GDS
1. Pantau gula darah
sewaktu
2. Anjurkan kepatuhan
tehadap diet
3. Edukasi tentang
pentingnya diet kepada
pasien dan keluarga
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terpi obat
1. Monitor TTV
2. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
3. Anjurkan pasien untuk
merubah posisi
4. Bantu pasien dalam
pemenuhan ADL nya
Evaluasi
Tanggal 16-11-2019
 kadar glukosa dalam 2019 paien : Pukul 16.15 Wit
darah berhubungan pukul 14.30 Wit Hasil : GDS 447 mg/dL
dengan resistensi 2. Menganjurkan pada S:
insulin pukul 14.35 Wit pasien serta keluarga  Masih lemas
terhadap kepatuhan O:
diet untuk menjaga  K.U Lemah
kestabilan kadar gula  GDS 447
darah mg/dL
Hasil : pasien serta A: ketidakseimbangan
keluarga patuh terhadap kadar glukosa dalam
program diet dara belum teratasi
3. Mengedukasikan
Pukul 14. 50 Wit tentang pentingnya P: intervensi 1 & 4 di
diet DM lanjutkan
Hasil: pasien serta 1. Pantau GDS
keluarga memahami 2. Kolaborasi
pentingnya diet untuk dalam
menunjang pemberian
penyembuhan obat
4. Berkolaborasi dalam
Pukul 15.55 Wit pemberian obat
Hasil :
 Pemberian
nevorapid 3x8
unit / SC

 Pemberian
levemir 1x8
unit/SC
2. Intoleransi Aktivitas Tanggal 16-11- 1. Mengkaji TTV Tanggal 16-11-2019
berhubungan 2019 Hasil : Pukul 17.00 Wit
 dengan kelemhan Pukul 16. 30 Wit TD 110/70 mmHg S:
fisik Pukul 16. 35 Wit 2. Mengkaji  Masih lemas
kemampuan pasien  Abelum dapat
dalam mobilisasi beraktivitas
Hasil: secara mandiri
pasien tidak dapat O:
mobolisasi secara  Keadaan
Pukul 16.50 Wit mandiri umum lemah
3. Mengajarkan pasien  ADL dibantu
untuk merubah posisi oleh keluarga
(miring kanan/  TD 110/70
miring kiri) untuk A: masalah intoleransi
mebcegah dekubitus aktivitas belum
Hasil: teratasi
Tiap 3 jam sekali P: intervensi 1,2,3 dan
mesrubah posisi 4 dilanjutkan
Pukul 16.55 Wit 4. Membantu pasien 1. Monitor TTV
dalam melakukan 2. Kaji
kebuthan sehari-hari kemampuan
Hasil: pasien dalam
ADL pasien dibantu oleh mobilisasi
keluarga 3. Anjurkan
pasien untuk
merubah posisi
4. Bantu pasien
dalam
pemenuhan
ADL nya

Catatan perkembangan :

1. Tanggal 17 – 11- 2019

Pukul 09.00 WIT
 S : Lemas berkurang
O: keadaan umum lemas dan GDS 350 mg/dL
A : masalah ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah belum teratasi
P : intervensi 1 & 4 dilanjutkan
 1. Pantau GDS setiap waktu
 4. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat
2. Pukul 09.30 WIT
S:
 Masih lemas
 Masih belum dapat beraktivitas secara mandiri

O:

 Keadaan umum lemah

 ADL dibantu oleh keluarga
 TD 110/70

A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P: intervensi 1,2,3 dan 4 dilanjutkan

1. Monitor TTV
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Anjurkan pasien untuk merubah posisi
4. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL nya