Lampiran 3.

Format Penilaian Asuhan Keperawatan

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA
MATA KULIAH : .................................................
SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN NILAI x

NO
BOBOT

MAHASISWA
ASPEK YANG DINILAI 2 13 4
I Pendahuluan
A. Proses terjadinya masalah termasuk tanda dan gejala
....... x 2
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus
tersebut beserta perencanaan.
II Proses Keperawatan
A. Pengkajian
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap ....... x 1
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga *)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan ....... x 1
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, identitas
....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga *)
D. Evaluasi
1. Mengacu pada tujuan
....... x 1
2. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
3. Mengikutsertakan keluarga *)
E. Dokumentasi
Memenuhi prinsip /kaidah pendokumentasian (cara
....... x 1
pembetulan/koreksi, tinta, penggunaan
singkatan/symbol sesuai berlaku)
III Kesimpulan
A. Menuliskan diagnosa yang yang terselesaikan dan
yang belum terselesaikan beserta analisanya (faktor ....... x 1
pendukung dan penghambat)
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah
Keterangan: NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D+E) + (N III)
•) di nilai jika dilakukan 8
 ....................., ............................ 20
Penguji,

NAMA MAHASISWA :
1. ………………………………………………. ……………………………
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
• Kriteria Penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di nilai