Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

5
 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
1
2
3
4

5
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
**Komorbid: ***Merek Vaksin
A= Hipertensi A = Sinovac
 B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0

0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
kan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

0
0
0
0

0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat
 Pekerjaan
1
2
3
4
5
Total
Komorbid
1
2

3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
bid
0
0

0
0
0
0
0
0
D-19

a' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II
Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)