Tabel 27.

Daftar Tilik Supervisi Pelaksanaan Vaksinas

CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN VAKSINASI C
TAHUN 2021

Nama supervisor : dr. Ranu Verra

Kab/Kota : Sawahlunto

No. Pos pelayanan

1 Puskesmas Talawi
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi

Selesai supervisi

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN
1 Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)?
2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD?
3 Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD?
4 Apakah peralatan skrining tersedia ?
5 Apakah antrian teratur?
6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ?
7 Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak
aman 1 – 2 meter?
8 Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos vaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI
Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan
1
berlangsung?
2 Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam pembukaan vial vaksin?
3 Apabila menggunakan vaksin moderna, apakah vial vaksin digoyang perlahan setiap mengambil vaksin?
Apabila menggunakan vaksin Pfizer, apakah setelah dilarutkan vaksin dibolak-balik perlahan sebanyak 10
4
diberikan?
5 Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular?
Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan
6
memberikan vaksinasi?
7 Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum melakukan penyuntikan?
Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi kartu vaksinasi elektronik kepada
8
pengunjung yang telah divaksinasi?
9 Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)?
10 Apakah vaksinator melakukan recapping ?
11 Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu?
Apakah setiap sasaran yang menerima vaksin dicatat dalam pencatatan elektronik atau manual sesuai d
12
vaksinnya?
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?
Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan
2
recapping)?
3 Apakah safety box yang terisi diberi label dan diamankan?
4 Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah?

D PENGELOLAAN KIPI
1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?
2 Apakah vaksinator
Isi dari kit mengetahui
anafilaktik terdiri dari:apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)?
3 Apakah
Satukit anafilaktik
ampul tersedia
epinefrin di pos pelayanan?
1 : 1000
4 Apakah
aminofilin ampul, difenhidramin
isi kit anafilaktik sesuai dengan dexamethasone ampul
standar?
vial,
 Beberapa spuit 1 mL
E  Beberapa infus set
SUPERVISI
Apakah supervisor
 beberapa dariNaCl
kantong Dinas 0.9Kesehatan atau Puskesmas
% atau Dextrose 5% atau internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan men
1
vaksinasi hari ini?
 Tabung Oksigen
F COLD CHAIN
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) se
1 standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah;
2 ukuran besar
Apakah vaccine= 4carrier
buah)atau
ataualat
alatpembawa
pembawavaksin
vaksinlainnya
standar(standar,
lainnya sesuai
sesuaijenis
jenisvaksin?
vaksin) dilengkapi alat pem
Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau
3
suhu dlm
Apakah vaccine
pada saat carrier)?
pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar,
4
sesuai jenis vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung?
5 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier?

G LOGISTIK
Apakah Fasilitas Pelayanan Kesehatan memiliki
1
perencanaan kebutuhan logistik sesuai jumlah sasaran?
2 Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan jumlah sasaran?
3 Apakah jumlah ADS memadai?
4 Apakah jumlah safety box memadai?
5 Apakah terdapat label kadaluwarsa vaksin?
6 Apakah vaksin kadaluwarsa?
7 Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A atau B?
8 Apakah ADS kadaluwarsa?
9 Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik?
 k Supervisi Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19
VISI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021

Jabatan: Kabid P2P

Puskesmas : Talawi Tanggal : 5 Oktober 2021

Desa/Kel Kecamatan Tipe pos pelayanan *)

Klinik/RS/
Pusk Faskes lainnya KKP

Talawi Hilie Talawi v

Mulai supervisi di pos pelayanan

(Pk.) 08.00

Selesai supervisi di pos pelayanan

(Pk.) 11.00

layanan

Y
Y
D? Y
Y
Y
Y
nggu memiliki jarak
Y

ada saat pelayanan T

ial vaksin? Y
perlahan setiap mengambil vaksin? Y
n dibolak-balik perlahan sebanyak 10x sebelum
? Y
l vaksin dan T
g sebelum melakukan penyuntikan? Y
elektronik kepada
Y
illing)? T
Y
buka melebihi batas waktu? T
atan elektronik atau manual sesuai dosis dan jenis
Y

T
safety box (tidak dilakukan
Y
Y
masukkan ke kantong limbah? Y

Y
rujukan, pelaporan)? Y
Y
Epineprin,
Y Cairan
Infus set, Infus
set, Aquades,
Selang O2
al Fasilitas Pelayanan Kesehatan mengunjungi pos
Y

2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan

Y
uai jenis
suai jenisvaksin?
vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu? Y
(lihat alat pemantau
Y
n lainnya (standar,
Y
atahari langsung?
antara busa di dalam vaccine carrier? T

aran? Y
Y
Y
Y
T

sin dan logistik? Y