Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No PUSKESMAS / FASYANKES

1 2

1 Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih

 : PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
: JAKARTA PUSAT
: DKI JAKARTA

VAKSIN SINOVAC

TOTAL JUMLAH TOTAL

DI TERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN S/D
LALU HARI INI HARI INI

3 4 5 6

1200 20 20 40
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
 FORM
T

MERK VAKSIN LAINNYA

TOTAL JUMLAH TOTAL

SISA DI TERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN PEMAKAIAN
LALU HARI INI S/D HARI INI

7 8 9 10 11

1160 0 0 0 0
diterima Puskesmas/Faskes)
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSI

LOGISTIK

ADS 0,5 ML

TOTAL JUMLAH
SISA DI TERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN
LALU HARI INI

12 13 14 15

0 120 20 20
ANAAN VAKSINASI COVID-19
YANKES/POS VAKSINASI

ML SAFETY BOX

TOTAL TOTAL JUMLAH

PEMAKAIAN S/D SISA DI TERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN
HARI INI LALU HARI INI

16 17 18 19 20

40 80 20 1 0
TY BOX ALKOHOL SWAB

TOTAL TOTAL JUMLAH

PEMAKAIAN SISA DI TERIMA PEMAKAIAN PEMAKAIAN
S/D HARI INI LALU HARI INI

21 22 23 24 25

1 19 2000 20 20
 JAKARTA, ………..JANUARI 2021
ALA PUSKESMAS / RS / KLINIK :………………………………………………………..

( )
NAMA LENGKAP
NIP.
L SWAB

TOTAL
PEMAKAIAN S/D SISA
HARI INI

26 27

40 1960