Formulir Permohonan Perubahan Hak Atas Tanah menjadi Hak Milik/HGB (F-02-RBH)

Untuk permohonan yang dikuasakan

Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
Kota Denpasar
Di Denpasar
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tgl lahir :
NIK : Umur: tahun
Alamat :
No. Telp : Email :
Dalam hal ini bertindak selaku kuasa dari :

dengan ini mengajukan permohonan Perubahan Hak Atas Tanah menjadi Hak Milik/HGB atas
sebidang tanah hak
Terletak di :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota : Denpasar
No. Hak Semula :
Menjadi Hak : Hak Milik / Hak Guna Bangunan
berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional tanggal 26 Juni
1998 Nomor 6 tahun 1998 tentang Pemberian Hak Milik Atas Tanah untuk Rumah Tinggal, dan
berdasarkan Keputusan Menteri Negara Agraria/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 9 tahun
1997 tanggal 2 Juli 1997.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan:
1. Surat Kuasa .............................................................................................................................................................
2. Fotokopi identitas (KTP, KK) ..............................................................................................................................
3. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum .........................................................................
4. Surat Persetujuan dari Kreditor (jika dibebani Hak Tanggungan) ..........................................................
5. Fotokopi SPPT dan PBB tahun berjalan .........................................................................................................
6. Penyerahan bukti bayar uang pemasukan .....................................................................................................
7. Sertipikat Hak Guna Bangunan/Hak Pakai ...................................................................................................
8. IMB/Surat Ket. Kepala Desa/Lurah (bahwa bangunan tersebut adalah untuk rumah tinggal) ......
9. Fotokopi Akta Jual Beli/Surat perolehan mengenai rumah beserta tanah yang bersangkutan ......
10. Surat Pernyataan dari pemohon bahwa perolehan Hak Milik ini yang bersangkutan akan
mempunyai Hak Milik atas tanah untuk rumah tinggal tidak lebih dari 5 (lima) bidang yang
seluruhnya meliputi luas tidak lebih dari 5000 (lima ribu) meter persegi .............................................
11.

Denpasar,

Hormat Kami,

* Semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat dibuktikan itu palsu,
pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
* Nama-nama pemohon agar dilampirkan menjadi satu kesatuan dengan dengan formulir ini.
Melayani, Profesional, Terpercaya