#5} BPJSKesehatan @x4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor (T20/x-08/1021 Bima, 01 Oktober 2021 Lampiran — : Satu berkas Hal Pemberitahuan Kredentialing/Rekredentialing Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Yth. Kepala Puskesmas Se - Pulau Sumbawa di Tempat Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan Cabang Bima dengan Puskesmas maka dapat disampaikan hal sebagai berikut: 1, Kami mengucapkan terima kasin atas kerja sama yang baik antara Puskesmas dengan BPJS Kesehatan dalam memberikan pelayanan tingkat Pertama baik rawat jalan maupun rawat inap bagi peserta JKN KIS Tahun 2021. 2. Sesuai pasal 10 (jangka waktu perjanjian) ayat 1, disebutkan perjanjian kerja sama berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2021 sampai dengan 31 Desember 2021 dan pada ayat 2 disebutkan selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak _memperpanjang Perjanjian ini 3. Untuk itu kami sampaikan agar masing-masing Puskesmas dapat segera mengrimkan persyaratan kelengkapan administrasi sebagai dasar kami melakukan penilaian kembali untuk kelayakan kelanjutan kerja sama di Tahun 2022. Persyaratan administrasi antara lain: a. Surat Permohonan Kerjasama b. Formulir Self Assesment c. Surat lin Operasional Puskesmas. d. Surat jin Praktek dokter umum dan dokter gigi maupun surat jin Nakes lainnya. e. Surat pernyataan bersedia menggunakan aplikasi BPJS Kesehatan (Mobile JKN, HFIS, P-CARE, dan Mobile JKN FASKES) (format terlampir) f. Surat pernyataan kesediaan mematuhi Ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional. 9g. Buku rekening dan surat pemyataan buku rekening. h. Surat komitmen penyelenggaraan/operasional fasiitas pelayanan kesehatan (format terlampit), i. Surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu (format terlampir) Kantor Cabang Bima JI, Soekarno - Hatta Rt. 017 Rw. 006 Kel. Rabangodu Utara Kec. Raba - Kota Bima ‘Telp. 0374 - 646615 Fax. 0374 - 646616 ‘www. bpjs-kesehatan.go.id4. Surat permohonan, form self assessment dan administrasi lainnya dapat kami terima paling lambat tanggal 11 Oktober 2021, melalui: a. Kantor BPJS Kesehatan terdekat b. Email ke kc-bima@bpis-kesehatan.go.id Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasin. ‘Tembusan : 1. Kepala Dinas Kesehatan Se-Pulau Sumbawa 2. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Se-Pulau SumbawaLampiran : CONTOH FORMAT KOMITMEN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN ‘&, menerapkan standar pelayanan Kesehatan guna menjamin mtu dan keselamatan pasien. ; 'b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah. Demikian pemyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benamya.CONTOH FORMAT KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU ‘Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesunoguhnya bahwa: 2. Menyatakan berkomitmen untuk: ‘a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan erundang-undangan. . melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19} dinyatakan dicabut oleh Pemerintah, dan kemudian ‘menyampaikan bukti Kepengurusan lersebut kepada BPS Kesehatan, ‘Demikian pernyataan kommen ini kami buat dengan sebenar-benamys. ‘Pimpinan Fasiitas Pelayanan KesehatanSURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Menystsken bersedis / tidak bersedia ~ menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serts Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikeiola BPS Kesehatan. Demikian pemyatasn ini eibust untuk dipergunaken sebagsimana mestinys. ‘Yang Membust Pernyataan Keterengan * beri tanda ypeds kolom yang sesusi coret yang tidak pertuKOMITMEN FASILITAS KESEHATAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini = Nama Jabatan a ‘Nama FRTP/ApotekLab = Alamat FETP/Apetek:Lab Dispos atiemeic,- 1. Barsadia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional (2. Bexsedia memenubi Jam Praktik 3. Bessedia menggunzkan Aplikast SIM BPJS. (P-Care. HFIS. Mobile IKN, dan Mobile JKN Faskes) ). Bersedia mengelola peserta pendarita panvakit kronis* ‘Parserujuan Pakta Integritas paling lambat tanggal 4 setiap balan. ). Bersedia menerima kunjunzan peserta dari luar FKTP terdaftar maksimal 3 kali ‘cujungan sesuai Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2013. 8. Bersedia menzumpulkan form KESSAN yang dilakukan tisp bulan paling lambat diterima oleh pihak BPJS Kesehatan pada tel 210. 9. Tidak manarik iur biaya kepada peserta. Demnikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksamalan dengan zebaik-baikeya. 20... ‘Penangzunz Jawab, pao