Blangko Swab
Blangko Swab
No NIK : No NIK :
No Tlp : No Tlp :
Nama : Nama :
Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Keluhan : Panas : Keluhan : Panas :
Batuk : Batuk :
Pilek : Pilek :
Nyeri tenggorokan : Nyeri tenggorokan :
Sesak : Sesak :
Riwayat Perjalanan ke luar kota : Riwayat Perjalanan ke luar kota :
Riwayat Kontak pasen covid19 : Riwayat Kontak pasen covid19 :
dr. dr.