09
No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal Bulan Tahun
Tanggal mulai berobat : - -
Jumlah dosis (obat) yang sudah ditelan: Jumlah dosis (obat) yang dibawakan:
Tahap awal dosis Tahap Awal dosis
Status HIV:
Positif Negatif Tidak diketahui
Maba,........../........../...........
( )
.......................................................
( )