DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

LEMBAR STATUS PERAWATAN PASIEN

Tanggal : No. Rekam Medis :

Nama Mahasiswa : Integrasi D NIRM :

Dosen Pembimbing : drg. Sarah Mersil, Sp.PM

Nama OS : Fikar Telepon : 0854 2069 0889

Tgl. Lahir/Umur : Jakarta , 5 April 1954 Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Pria Ras : Mongoloid
Pekerjaan : Karyawan Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Manggis no. 420,
Bintaro

I. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama
Bibir dan lidah bengkak dan susah menelan

2. Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan bengkak dirasa baru hari ini. Bengkak terasa sakit. Skala sakit 6. Pasien tidak ada demam. Pasien
sadar setekah berkaca, bibir dan lidahnya bengkak. Tidak ada bengkak di lokasi yang lain. Belum minum
obat untuk menghilangkan bengkak. Belum pernah terkena penyakit seperti ini. Tidak ada alergi makanan
dan obat-obatan.

3. Riwayat Perawatan Gigi Dan Mulut

4. Riwayat Penyakit Sistemik (ya / tidak)

a. Asma : TIDAK
b. TBC : TIDAK
c. Hipertensi : YA
Pasien menyikat gigi 2 kali sehari, sebelum kerja dan sebelum tidur. Pasien tidak berkumur, tidak
d. Jantungbenang gigi dan tidak mengerok
menggunakan : TIDAKlidah. Pasien tidak pernah ke dokter gigi sebelumnya.
e. Kelianan perdaraan : TIDAK
f. Gangguan pencernaan : TIDAK
 g. Diabetes : TIDAK
h. Hepatitis : TIDAK
i. Alergi : TIDAK
j. Terapi radiasi / kemo : TIDAK
k. Lain - lain : TIDAK
l. Riwayat pengobatan (obat yang pernah / sedang dikonsumsi)
sedang mengkonsumsi obat rutin : Perindopril dan Amlodipin

5. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

6. Riwayat Sosial
CZZCZMZ
Pola makan pasien teratur, yaitu siang, sore, dan malam. Pasien jarang makan buah dan sayur. Pasien
mengunyah di kedua sisi.

II. PEMERIKSAAN KLINIS

1. Pemeriksaan Ekstra Oral

a. Wajah : NORMAL
b. Sirkum Oral : NORMAL
c. Pipi : NORMAL
d. Bibir
Atas : NORMAL
Bawah : NORMAL
e. Kelenjar limfe
Submental : Tidak teraba
Submandibula : Kanan : Tidak teraba Kiri : Tidak teraba
Servikal : Kanan : Tidak teraba Kiri : Tidak teraba
f. Kelenjar Parotis : TAK
g. TMJ : TAK
h. Lainnya : -
2. Pemeriksaan Intra Oral
a. Kebersihan mulut : BAIK
b. Mukosa labial
Atas : TAK
Bawah : TAK
c. Mukosa bukal
Kanan : TAK
Kiri : TAK
d. Gingiva
Atas : TAK
Bawah : TAK
e. Palatum
Durum : TAK
Mole : TAK
f. Lidah
Dorsum : TAK
Ventral : Terdapat lesi multipel berupa ulser, berwarna putih keabuan dengan
batas berwarna merah, berukuran kurang dari 10 mm palpasi lunak.
Lateral : TAK
g. Dasar mulut : TAK
h. Lainnya :-

Gambaran temuan klinis

Edema, berbatas tegas Edema, berbatas tegas

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : • Pemeriksaan Darah Lengkap

• Anti HSV-1 & HSV-2 IgM
• Anti HSV-1 & HSV-2 IgG

b. Radiologi : -

c. Biopsy : -

d. Lainnya : -

IV. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis utama : Infeksi Primer HSV-2 dan HSV-2

Diagnosis banding : Hand Mouth Foot Disease

V. PERAWATAN

Tanggal Perawatan Paraf

08/04/21 Anamnesis dan pemeriksaan klinis
 Menginformasikan kepada pasien bahwa penyakit yang terlihat seperti sariawan dan
benjolan ini merupakan tanda tanda klinis dari infeksi virus bernama Herpes Simpleks
Virus 1 (HSV-1) dan Herpes Simpleks Virus 2 (HSV-2)
 Menjelaskan kepada pasien bahwa Infeksi dari HSV-1 dan HSV-2 ini disebabkan oleh
virus. Virus ini didapatkan karena tertular dengan cara kontak langsung melalui cairan
tubuh seperti droplet atau hubungan seksual
 Menjelaskan kepada pasien bahwa perkembangan penyakit ini kedepannya atau
prognosis nya adalah baik karena usia pasien masih relatif muda, kooperatif, tidak
memiliki penyakit sistemik, dan oral hygiene baik.

Perawatan
 Menginstruksikan pasien untuk menggunakan obat kumur yang mengandung klorin
dioksida 4 kali sehari
 Menginstruksikan pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan menyikat
gigi dua kali sehari, flossing sehari sekali, mengonsumsi makanan bernutrisi, minum
air putih 2 liter sehari, istirahat cukup, dan menggunakan obat kumur
 Memberikan surat resep obat kumur klorin dioksida
 Memberikan surat rujukan pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan Anti HSV-1
& 2 Ig G dan Ig M
Kontrol pasien satu minggu kemudian
14/4/21 SOAP :
1. Pemeriksaan Subyektif (S)
• Rasa sakit pada rongga mulut dan wajah pasien berdasarkan Visual Analogue
Scale (VAS) adalah 3 yang dimana rasa sakitnya berkurang dari kunjungan pertama
• Pasien menggunakan obat kumur klorin dioksida 4 kali sehari sesuai instruksi dan
menjaga kebersihan gigi dan mulutnya
• Menginterpretasikan hasil pemeriksaan laboratorium Anti HSV-1 dan Anti HSV-2
igM reaktif. Mengindikasikan bahwa terjadi infeksi oleh virus HSV-1 dan HSV-2

2. Pemeriksaan Obyektif (O)

• Pemeriksaan intra-oral pada lidah ditemukan lesi berupa ulser berwarna putih
dengan halo eritematosus, batas jelas, tepi tidak beraturan.
• Pemeriksaan intra-oral pada mukosa labial ditemukan lesi berupa erosi berwarna
merah, batas jelas, tepi tidak beraturan

3. Assessment (A)
• Pemeriksaan intra-oral pada mukosa bukal tidak ditemukan lesi
• Ditemukan lesi baru di mukosa labial atas, lesi berupa ulser tunggal berwarna putih
tepi kemerahan. Batas jelas, tepi tidak beraturan.

4. Rencana Perawatan Lanjutan / Planning (P)

• Melanjutkan menggunakan obat kumur klorin dioksida 4 kali sehari
• Meresepkan obat asiklovir 400 mg 5 kali sehari
• Melanjutkan minum air putih 2 liter sehari dan mengonsumsi makanan bernutrisi
• Menginstruksikan untuk beristirahat yang cukup
• Menginstruksikan pasien untuk tidak melakukan kontak langsung dengan keluarga
dan teman karena infeksi virus dapat menular
• Menginstruksikan pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut