MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA KASUS ACUTE CORONARY SYNDROME
(ACS)

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Gadar II

Dosen Pengampu : Ns. Risna Yekti Mumpuni S.Kep, M.Kep

Disusun oleh :

1. EKO NOVIANTO (2014314201072)

2. ANDIX EKO C (2014314201062)
3. ARIF PRASETYA (2014314201069)
4. ROHMAH KURNIA SUSANTI (2014314201066)
5. HERMAN HIDAYAT (2014314201079)
6. AMINATUS SA’DIYAH (2014314201070)
7. AGUNG DARMAWAN (2014314201068)
8. GALIH ADITYA (2014314201061)
9. CITRO HASTARING (2014314201064)
10. USMAN MANSYUR (2014314201071)
11. NOVI NORLILAH (2014314201067)
12. DIAH RETNO (2014314201065)
13. NINA OKTAVIYANTI (2014314201044)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI
MALANG
 2021
KATA PENGANTAR

Puji beserta syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karna atas berkat karunia Nya kami dapat menyusun dan menyelesaikan sebuah
makalah dengan judul Asuhan Keperawatan pasien kardiovaskular dengan Acute
Coronary Syndrome (ACS).
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, baik
dalam segi isi maupun dalam hal teknis penyusunan. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah yang kami susun ini dapat
memberikan manfaat maupun inpirasi baik terhadap pembaca, terutama terhadap
penyusun sendiri.

Penyusun

Kelompok 1

2
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Konsep Medis

1. Pengertian ACS
Menurut AHA(American heart association),Acute coronary syndrome
(ACS) adalah istilah umum untuk penumpukan plak di arteri jantung yang dapat
menyebabkan serangan jantung. Penumpukan plak pada arteri koroner ini disebut
dengan aterosklerosis (Fihn et al., 2014).
Acute Coronary Sindrome(ACS) disebabkan oleh aterosklerosis yaitu
proses terbentuknya plak yang berdampak pada intima dari arteri, yang
mengakibatkan terbentuknya trombus sehingga membuat lumen menyempit, yang
menyebabkan terjadinya gangguan suplai darah sehigga kekuatan kontraksi otot
jantung menurun. Jika thrombus pecah sebelum terjadinya nekrosis total jaringan
distal, maka terjadilah infark pada miokardium (Asikin et al., 2016).

Gambar. 2.1. Penyumbatan Pada Arteri Koroner

Sumber : Rikesdes, 2018

3
 Berdasarkan definisi di atas dapat disimpulkan bahwa ACS merupakan
terminologi yang digunakan pada keadaan gangguan aliran darah koroner parsial
hingga total ke miokard secara akut, dan aliran yang terganggu disebabkan oleh
pembentukan thrombus di dalam arteri koroner yang sifatnya dinamis (Irmalita,
Dafsah, 2016)

4
2. Faktor Resiko ACS
Terjadinya Acute Coronary Sindrome (ACS) dihubungkan oleh
beberapa faktor risiko meliputi faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti
umur, jenis kelamin, keturunan, dan faktor yang dapat dimodifikasi seperti
merokok, hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan obesitas (Ghani et
al., 2016).

3. Etiologi ACS
Acute Coronary Sindrome (ACS) adalah adanya penyempitan,
penyumbatan, atau kelainan pembuluh arteri koroner. Penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah tersebut dapat menghentikan aliran darah ke
otot jantung yang sering ditandai dengan nyeri. Dalam kondisi yang parah,
kemampuan jantung memompa darah dapat hilang. Hal ini dapat merusak
sistem pengontrol irama jantung dan berakhir dengan kematian (Iswahyudi,
2020).
Penyempitan dan penyumbatan arteri koroner disebabkan zat
lemak kolesterol dan trigliserida yang semakin lama semakin banyak dan
menumpuk di bawah lapisan terdalam endothelium dari dinding pembuluh
arteri. Hal ini dapat menyebabkan aliran darah ke otot jantung menjadi
berkurang ataupun berhenti, sehingga mengganggu kerja jantung sebagai
pemompa darah. Efek dominan dari ACS adalah kehilangan oksigen dan
nutrien ke jantung karena aliran darah ke jantung berkurang. Pembentukan
plak lemak dalam arteri mempengaruhi pembentukan bekuan aliran darah
yang akan mendorong terjadinya serangan jantung. Proses pembentukan
plak yang menyebabkan pergeseran arteri tersebut dinamakan
aterosklerosis(Iswahyudi, 2020).
Awalnya penyakit jantung di monopoli oleh orang tua. Namun,
saat ini ada kecenderungan penyakit ini juga diderita oleh pasien di bawah
usia 40 tahun. Hal ini bisa terjadi karena adanya pergeseran gaya hidup,
kondisi lingkungan dan profesi masyarakat yang memunculkan “trend
 penyakit baru” yang bersifat degeneratif. Sejumlah perilaku dan gaya hidup
yang ditemui pada masyarakat perkotaan antara lain: mengkonsumsi
makanan siap saji yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan
merokok, minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga, dan
stress(Iswahyudi, 2020).
Penyebab utama dari ACS adalah atherosclerosis, yang
merupakan suatu proses patologis yang menyebabkan ketidakteraturan
dan penebalan dari dinding pembuluh darah arteri. Atherosclerosis
biasanya terjadi pada lapisan intima atau lapisan paling dalam dari dinding
pembuluh darah. Proses pembentukan atherosclerosis ini dimulai pada awal
kehidupan dengan perkembangan lemak (lapisan lemak yang makin lama
makin menebal) terdiri dari sel-sel makrofag dan sel-sel otot yang lembut.
Lama kelamaan sel otot yang lembut tersebut berproliferase dan
membentuk jaringan matrik yang kaku, yang terakumulasi di intrasel dan
ekstrasel (Finkelmeier, 2000).

4. Patofisiologi ACS

Sebagian besar ACS adalah manifestasi akut dari plak ateroma

pembuluh darah koroner yang koyak atau pecah akibat perubahan
komposisi dan penipisan tudung fibrosa yang menutupi plak tersebut.
Kejadian ini akan diikuti oleh proses agregasi trombosit dan aktivasi jalur
koagulasi sehingga terbentuk trombus yang kaya trombosit atau disebut
dengan White Thrombus. Trombus ini akan menyumbat lumen pembuluh
darah koroner, baik penyumbatan secara total maupun parsial, atau akan
menjadi mikro emboli yang dapat menyumbat sampai ke distal dari pada
pembuluh darah koroner.
Selain dari pada itu terjadi pelepasan zat pasoaktif yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga memperberat gangguan pada aliran darah koroner.
Berkurangnya aliran darah koroner menyebabkan iskemia miokardium.
Suplai oksigen yang yanag berhenti kurang lebih selama 20 menit

6
mengakibatkan miokardium mengalami nekrosis atau sering disebut dengan
istilah miokard infark.

Gambar. 2.2. Penyempitan Artari

Infark miokard tidak selalu disebabkan oleh oklusi total

pembuluh darah koroner. Obstruksi subtotal yang disertai vasokonstriksi
yang dinamis dapat menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan
otot jantung (miokard). Akibat dari iskemia, selain nekrosis, adalah
gangguan kontraktilitas miokardium karena proses hibernating dan stunning
(setelah iskemia hilang), distritmia dan remodeling ventrikel (perubahan
bentuk, ukuran dan fungsi ventrikel). Sebagian pasien ACS tidak mengalami
koyak plak seperti diterangkan di atas. Mereka mengalami ACS karena
obstruksi dinamis akibat spasme lokal dari arteri koronaria epikardial
(Angina Prinzmetal). Penyempitan arteri koronaria, tanpa spasme maupun
trombus, dapat diakibatkan oleh progresi plak atau restenosis setelah
tindakan PCI dilakukan. Beberapa faktor ekstrinsik, seperti demam, anemia,

7
tirotoksikosis, hipotensi, takikardia, dapat menjadi pencetus terjadinya ACS
pada pasien yang telah mempunyai plak aterosklerosis (PERKI, 2018).

Gambar 2.3. Skema ACS

8
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari pasien ACS ini meliputi :
a. Nyeri dada seperti nyeri dada pada angina biasa, tetapi lebih berat dan
lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau karena aktivitas
yang minimal.
b. Nyeri dada disertai keluhan sesak nafas, mual, sampai muntah,
kadang-kadang disertai keringat dingin.
c. Pada pemeriksaan jasmani seringkali tidak ditemukan gejala yang khas.

6. Klasifikasi ACS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rekam jantung
(EKG), dan juga dari hasil pemeriksaan enzim jantung, ACS dapat di
klasifikasikan menjadi 3, yaitu :

a. STEMI (ST Elevation Myocardial Infarction)

STEMI adalah singkatan dari ST-elevation myocardial
infarction  STEMI merupakan salah satu jenis serangan jantung yang
sangat serius dimana salah satu arteri utama jantung (arteri yang
memasok oksigen dan darah yang kaya nutrisi ke otot jantung)
mengalami penyumbatan. Elevasi segmen ST adalah kelainan yang

9
 terdeteksi dan dapat dilihat pada perekaman EKG 12-lead saat pasien
datang ke pusat pelayanan kesehatan.
Gambaran yang tampak pada ekg berupa perubahan segmen
ST yang naik dan meninggi dari garis isoelektrik.

b. NSTEMI (Non ST Elevation Myocardial Infarction)

NSTEMI adalah singkatan dari Non-ST elevation myocardial
infarction yang merupakan salah satu jenis serangan jantung yang
penggolongannya dilakukan berdasarkan hasil rekam jantung (EKG)
dimana pada perekaman ekg 12 lead didapat gambaran depresi pada
segmen ST atau terjadi inversi pada gelombang T.

c. UAP (Unstable Angina Pectoris)

UAP adalah singkatan dari Unstable angina Pectoris, dalam
bahasa indonesia lebih dikenanl dengan nyeri dada tidak stabil. UAP
merupakan jenis angina yang sangat berbahaya dan membutuhkan
penanganan segera. Dijumpai pada individu dengan penyakit arteri
koroner yang memburuk. Angina ini biasanya menyertai peningkatan
beban kerja jantung.
Terdapat beberapa tanda dan gejala terjadinya UAP
diantaranya nyeri dada yang timbul saat istirahat dan melakukan
aktivitas, nyeri terasa lebih hebat dengan frekuensi lebih sering
dibandingkan nyeri pada pasien stable angina, serangan berlangsung
sampai dengan 30 menit atau lebih, saat timbul serangan biasanya
disertai tanda-tanda sesak nafas, mual, muntah, dan diaforesis (Udjianti,
2010).

7. Penilaian Stratifikasi Resiko

Menurut PERKI (2018) menyatakan bahwa stratifikasi risiko
bertujuan untuk menentukan strategi penanganan selanjutnya (konservatif

10
atau intervensi segera) bagi seorang dengan NSTEMI. Beberapa stratifikasi
risiko yang digunakan adalah TIMI (Thrombolysis In Myocardial
Infarction) dan GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).
Sedangkan CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the
ACC/AHA guidelines) digunakan untuk menstratifikasi risiko terjadinya
perdarahan. Stratifikasi perdarahan penting untuk menentukan pilihan
penggunaan antitrombotik. Berikut perhitungan stratifikasi risiko pada
pasien ACS:

a. Stratifikasi Risiko dengan TIMI

Kriteria TIMI Score untuk STEMI dapat dilihat dari tabel berikut ini :

Tabel 2.1 TIMI Score STEMI

NO Kriteria Score
1 Pasien usia ≥ 75 tahun 3
2 Usia 65-74 2
3 Diabetes Mellitus, Hipertensi dan 1
Angina
4 Tekanan darah sistolik < 100 mmHg 3
5 Nadi > 100x/ menit 2
6 Kelas Killip II-IV 2
7 Berat Badan < 67 kg 1
8 STEMI Anterior atau LBBB 1
9 Waktu ke tindakan > 4 jam 1
10 Skor = Total 0-14

11
 Skor risiko TIMI untuk STEMI menunjukkan hubungan yang
kuat dengan mortalitas pada 30 hari, dengan peningkatan mortalitas yang
dinilai> 40 kali lipat antara mereka yang memiliki skor risiko 0 dan
mereka yang memiliki skor> 8. Skor risiko TIMI dinilai dengan
membandingkan dengan tingkat kematian yang diamati di seluruh
populasi dibagi menjadi desil risiko.
Berikut tabel kriteria untuk menentukan TIMI Score untuk UAP dan
NSTEMI

Tabel 2.2 TIMI Score NSTEMI dan UAP

NO Kriteria Score
1 Pasien usia > 65 tahun 1
2 >3faktor risiko (Hipertensi, Diabetes 1
Mellitus, Merokok, Riwayat dalam
Keluarga, Dislipidemia)
3 Pemakaian aspirin dalam 7 hari 1
terakhir
4 ≥ 2 episode nyeri saat istirahat dalam 1
24 jam terakhir
5 Peningkatan enzim jantung (CKMB 1
dan Hs Trop T)
6 Deviasi Segmen ST >1 mm saat tiba 1
7 Angiogram koroner sebelumnya 1
menunjukan stenosis >50%

12
 Kriteria risiko:
Low Risk : Jika jumlah score 0-2
Middle Risk : Jika jumlah score 3-4
High Risk : Jika jumlah score 5-7

b. Stratifikasi Risiko pendarahan berdasarkan CRUSADE

Tabel 2.3 Prediktor CRUSADE

13
 Tabel 2.4 Score CRUSADE

8. Penatalaksanaan ACS
Menurut PERKI (2018) dan Sungkar (2017) menyatakan bahwa
penatalaksanaan ACS dibagi menjadi beberapa bagian, antara lain:
a. Penatalaksanaan Pra Rumah Sakit
1. Bagi orang awam mengenali gejala serangan jantung dan segera
mengantarkan pasien mencari pertolongan ke rumah sakit atau
menelpon rumah sakit terdekat meminta dikirimkan ambulan beserta
petugas kesehatan terlatih.
2. Petugas Kesehatan
⮚ Mengenali gejala sindrom koroner akut dan pemeriksaan EKG bila
ada
⮚ Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit

14
 ⮚ Berikan aspirin 160-320 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat
alergi aspirin
⮚ Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg
dapat diulang setiap 5-15 menit sampai 3 kali
⮚ Bila memungkinkan pasang jalur infus
⮚ Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas ICCU
(Intensive Coronary Care Unit) yang memadai dengan pemasangan
oksigen dan didampingi dokter/paramedik yang terlatih
b. Penatalaksanaan Di IGD
⮚ Tirah baring
⮚ Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 95 %
⮚ Pasang jalur infus dan pasang monitor
⮚ Pemberian aspirin 150-325 mg tablet kunyah bila belum diberikan
sebelumnya dan tidak ada riwayat alergi aspirin.
⮚ Pemberian nitrat: diberikan nitrat oral sublingual yaitu isosorbid
dinitrat 5
⮚ mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri
dada
⮚ Clopidogrel dosis awal 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg/hari
⮚ Mengatasi nyeri dapat dengan morfin sulfat intravena 2 – 4 mg
dengan interval 5 – 15 menit bila nyeri belum teratasi
⮚ Segera pindahkan ke ICCU atau ruang kateterisasi

c. Reperfusi Koroner
Reperfusi Koroner merupakan tindakan yang bertujuan untuk
mengembalikan aliran atau sirkulasi darah ke koroner sehingga suplai O2

15
ke jaringan dapat kembali terpenuhi. Ada dua tindakan medis yang
dilakukan untuk menembalikan reperfusi koroner, yaitu :

Gambar 2.4 Langkah Langkah Reperfusi

1) Fibrinolitik
Fibrinolitik biasanya dilakukan di unit gawat darurat, langkah atau
tahapan pemberian fibrinolitik dapat dilihat pada bagan dibawah :

Gambar 2.5 Tata laksana ACS

16
2) Primary PCI
Pada pasien ACS dengan elevasi ST segmen dan onset < 12
jam direkomendasikan terapi PCI primer (Primary PCI) yaitu
terutama pasien dengan presentasi klinis nyeri dada < 3 jam,
tersedianya fasilitas dan tenaga ahli laboratorium kateterisasi jantung
yang memadai, pasien dengan syok kardiogenik atau ditemukan
kontraindikasi terapi fibrinolitik. PCI primer pada beberapa kondisi
tertentu mempunyai angka keberhasilan yang lebih baik dibandingkan

17
 fibrinolitik. Waktu ideal antara pasien tiba dengan inflasi balon
(door-to-balloon time) adalah 90 menit.

B. Konsep Dasar Keperawatan ACS

1. Pengkajian
Menurut Dakota (2019) menyebutkan bahwa pengkajian yang dilakukan
pada pasien dengan ACS adalah sebagai berikut
a. Pengkajian Primer
1) Airway: Pasiendengan ACS biasanya compos mentis (CM)
denganjalan napas bebastanpasumbatan total maupun partial.
2) Breathing: Pasien terlihat sesak atau tidak. Dapat dilakukan
pengkajian berupa penghitungan respirasi rate (RR) , dilihat
kesimetrisan dada, adanya penggunaa otot bantunafas, kaji suara
napas, dan penggunaan alat bantu napas, baik invasif maupun non
invasif.
3) Circulation: Kaji denyut nadi perifer dan tekanan darah,
melemah/menurunatau tidak. Kaji adanya tanda-tanda syok.
b. PengkajianSekunder
1) Keluhan: Keluhanutamapasiendengan ACS biasanyadirasakannyeri
dada. Keluhaninidapatdikajidenganmetode PQRST:
● Provocative: peristiwa yang menjadifaktorpenyebabnyeri dada
(dapatatautidakberhubungandenganaktifitas),
hilangdenganistirahatatautidak
● Quality:Bagaimana sifat nyeri yang dirasakan? Apakah sifat
nyerinya tajam, tumpul, seperti ditusuk-tusuk atau seperti
terbakar?
● Region: lokasi nyeri dapat ditunjukkan oleh pasien, apakah
menjalar atau tidak?
● Severity: Tingkat keparahan, dapat dikategorikan dengan
skalanyeri (pada skala 1 -10).

18
 ● Time: Kapan dan berapa lama nyeri berlangsung? Apakah
bertambah buruk pada malam atau siang hari?
2) Riwayat Kesehatan Saat Ini: Tanyakan sejak kapan keluhan
dirasakan, berapa lama, dan berapa kali keluhan itu terjadi, serta
upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut termasuk
obat-obatan yang diminum.
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu: Tanyakan penyakit yang dialami
pasien sebelumnya, serta pengobatan yang telah dilakukan pasien.
Tanyakan pula riwayat alergi yang dialami pasien.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga: Tanyakan penyakit yang dialami
anggota keluarga, anggota keluarga yang meninggal dan penyebab
kematiannya.
5) Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup: Tanyakan situasi tempat kerja,
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan makanan yang sering
dikonsumsi dan disukai oleh pasien.
6) PengkajianPsiko-sosio-spiritual: Tanyakan mekanisme koping
terhadap perubahan peran dan pengaruhnya terhadap hidupp asien.
7) Pengkajian Fisik: Keadaanumum pasien dengan ACS biasanya
compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
Pemeriksaan tanda vital dan fisik dilakukan secara head to toe dan
bisa didapat dengan B6, yaitu:
● B1 (Breathing): Pasien terlihat sesak yang disebabkan oleh adanya
pengerahan tenaga dan meningkatnya tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan
peningkatan curah jantung oleh ventrikel kiri pada saat melakukan
kegiatan fisik. Pada infark miokardium yang kronis dapat timbul
pada saat istirahat.
● B2 (Blood): Inspeksi: Keluhan lokasi nyeri biasanya di daerah
substernal ataun yeri di atas pericardium. Penyebaran nyeri dapat

19
 meluas di dada dan dapat terjadi ketidak mampuan menggerakkan
bahu dan tangan.
● Palpasi: Denyut nadi perifer melemah. Thrill pada ACS tanpa
komplikasi biasanya tidak ditemukan
● Auskultasi: Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup yang disebabkan ACS. Bunyi jantung tambahan
pada ACS tanpa komplikasi biasanya tidak ditemukan.
● Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
● B3 (Brain): Kesadaran umum pasien dengan ACS biasanya CM.
Tidak ditemukan sianosis perifer. Pengkajian objektif yaitu wajah
meringis, perubahan postur tubuh, dan merintih yang merupakan
respon dari adan yanyeri dada akibat infark pada miokardium.
● B4 (Bladder): Pengukuran volume output urine berhubungan
dengan intake cairan. Perhatikan tanda adanya oliguria yang
merupakan tanda awal syok kardiogenik.
● B5 (Bowel): Palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan pada
keempat kuadran, terjadinya penurunan peristaltic usus. Kaji
adanya keluhan mual dan muntah.
● B6 (Bone): Kajikeluhan lemah, cepat lelah, dan istirahat tidur
pasien. Pasien dengan ACS sering terbangun dan sulit tidur karena
nyeri dada dan sesak napas. Kaji aktivitas pasien dan adanya
pembatasan aktivitas. Kaji pula kebersihan pasien dan bantuan
dalam melakukan kebersihan diri.
8) PemeriksaanDiagnostik−Enzimjantung: Peningkatan troponin dan
CK-MB−Elektrokardiogram: adanya ST depresi, ST elevasi, T
inverted, dan Q patologis−Angiografi (kateterisasi jantung):
Untukmengetahuilokasi dan persentaseoklusi pada arteri coroner

2. Diagnosa Keperawatan

20
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan yang diambil dari standar
diagnosa keperawatan indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
a. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, misal :
inflamasi, iskemik, neoplasma.
b. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan:
1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan frekuensi jantung
3) Perubahan kontraktilitas
4) Perubahan afterload
5) Perubahan preload
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Immoblitas
5) Gaya hidup monoton

21
 3. Intervensi Keperawatan
Tabel.2.5 Intervensi keperawatan

No. Diagnosa
Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
keperawatan (SDKI)
1 Nyeriakut (D.0077), Luaran :tingkat Menejemen nyeri (I.08238)
yang berhubungan nyeri (L. 08066) Observasi:
dengan (penyebab) a. Kemampuan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen pencedera menuntaskan frekuensi, kualitas,, intensitas atau
fisiologis (mis: aktivitas berat nyeri, dan faktor pencetus.
inflamasi,iskemia,neop meningkat (5) b. Identifikasi skala nyeri
lasma) yang di tandai b. Keluhan nyeri c. Identikasi respons nyeri non verbal
dengan menurun (5) d. Identifikasifaktor yang dapat
S: gejala dan tanda c. Meringis memperberat dan memperingannyeri
mayor menurun (5) e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
● Mengeluh d. Sikap protektif tentang nyeri
nyeri menurun (5) f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
O :gejala dan tanda e. Gelisah respons nyeri
mayor menurun (5) g. Monitor keberhasilan
● Tampak f. Kesulitan tidur terapikomplementer yang sudah
meringis menurun (5) diberikan
● Bersikap g. Frekuensi nadi h. Monitor efek samping peggunaan
protektif membaik (5) analgetik
● Gelisah h. Pola nafas Terapeutik
● Frekuensi nadi membaik (5) a. Berikan Teknik non farmakologi
meningkat i. Tekanan darah untukmengurangi rasa nyeri(mis
● Sulit tidur membaik (5) TENS, hiposis, akupresur, terapi
Gejala dan tanda musik, biofeedback, terapi pijat,
minor aromaterapi, teknik imajinasi
● Tekanan darah terbimbing, kompres hangat/dingin,
meningkat terapi bermain.

22
 ● Pola nafas b. Kontrol lingkungsn yang memperberat
meningkat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
● Nafsu makan pencahayaan, kebisingan)
berubah c. Fasilitasi istirahat tidur
● Proses berpikir Edukasi :
terganggu a. Jelaskan penyebab, periode dan
● Menarik diri pemicu nyeri
● Berfokus pada b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
diri sendiri c. Anjurakan menggunakan analgetik
● Diaforesis secara tepat
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 Penurunan curah Luaran : curah A. Perawatan jantung (I.02075)
jantung (D.0008) jantung (L.02008)
1. Observasi
berhubungan dengan: ●Kekuatan nadi
a. Perubahan irama perifer ● Identifikasitanda/gejala primer
jantung meningkat Penurunancurahjantung
b. Perubahan ●Ejection (meliputidispnea, kelelahan,
frekuensi jantung freaction ademaortopnea paroxysmal nocturnal
c. Perubahan meningkat dyspenea, peningkatan CPV)
kontraktilitas ●Palpitasi ● Identifikasitanda
d. Perubahan preload menurun /gejalasekunderpenurunancurahjantun
e. Perubahan after ●Bradikardi g (meliputipeningkatanberat badan,
load menurun hepatomegaliditensi vena jugularis,
Yang di tandai dengan ●Takikardi palpitasi, ronkhibasah, oliguria, batuk,
S: gejala dan tanda menurun kulitpucat)
mayor ●Gambaran ekg ● Monitor tekanandarah
● Palpitasi aritmia menurun (termasuktekanandarahortostatik,
● Lelah ●Lelah menurun jikaperlu)
● Dyspnoe ● Monitor intake dan output cairan

23
● PND ●Oedem ● Monitor berat badan setiaphari pada
● Orthopnea menurun waktu yang sama
● Batuk ●Distensi vena ● Monitor saturasioksigen
Objektif : tanda dan jugularis ● Monitor keluhannyeri dada (mis.
gejala mayor menurun Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
● Bradikardi/taki ●Dispneu presivitasi yang menguranginyeri)
● Gambaran ekg menurun ● Monitor EKG 12 sadapan
aritmia atau ●PND menurun ● Monitor aritmia (kelainanirama dan
gangguan konduksi ●Tekanan darah frekwensi)
● Oedem membaik ● Monitor nilailaboratoriumjantung
● Distensi vena (mis. Elektrolit, enzimjantung, BNP,
jugularis Ntpro-BNP)
● Hepatomegali ● Monitor fungsialatpacujantung
● Tekanan darah ● Periksatekanandarah dan
menurun atau frekwensinadisebelum dan
meningkat sesudahaktifitas
● Nadi perifer teraba ● Periksatekanandarah dan
lemah frekwensinadisebelumpemberianobat
● CRT > 3 detik (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
● Oliguri calcium channel blocker, digoksin)
● Sianosis
2. Terapeutik
● S3/S4
● Penurunan EF ● Posisikanpasien semi-fowler atau
Gejala dan tanda minor fowler dengan kaki
; kebawahatauposisinyaman
● Murmur jantung ● Berikan diet jantung yang sesuai
● Bb bertambah (mis. Batasiasupankafein, natrium,
● PAWP menurun kolestrol, dan makanantinggi
● Cardiac index lemak)
menurun

24
● SV menurun ● Gunakan stocking
● SVR meningkat/ elastisataupneumatikintermiten,
menurn sesuaiindikasi
● PVR meningkat/ ● Fasilitasipasien dan
menurun. keluargauntukmodifikasihidupsehat
● Berikanterapirelaksasiuntukmengur
angistres, jikaperlu
● Berikandukunganemosional dan
spiritual
● Berikanoksigenuntukmemepertaha
nkansaturasioksigen>94%

3. Edukasi

● Anjurkanberaktivitasfisiksesuaitolera
nsi
● Anjurkanberaktivitasfisiksecarabertah
ap
● Anjurkanberhentimerokok
● Ajarkanpasien dan
keluargamengukurberat badan harian
● Ajarkanpasien dan keluargamengukur
intake dan output cairanharian

4. Kolaborasi

● Kolaborasipemberianantiaritmia,
jikaperlu
● Rujukke program rehabilitasijantung

25
3 Intoleransi aktifitas Luaran : toleransi Manajemen energi (I.05178)
(D.0056) berhubungan aktivitas
1. observasi
dengan : (L.05047) Setelah
● Ketidakseimbangan dilakukan ● Identifkasigangguanfungsitubuh yang
antara suplai intervensi mengakibatkankelelahan
dankebutuhan keperawatan ● Monitor kelelahanfisik dan emosional
oksigen dilakukan selama ● Monitor pola dan jam tidur
● Tirah baring 2x24 jam maka ● Monitor lokasi dan
● Kelemahan toleransi aktivitas ketidaknyamananselamamelakukanakti
● Imbilitas meningkat dengan vitas
● Gaya hidup monoton kriteris hasil :
yang di tandai 1. Frekuensi nadi 2. Terapeutik
dengan normal
● Sediakanlingkungannyaman dan rendah
Subjektif gejala dan 2. Saturasi
stimulus (mis. cahaya, suara,
tanda: oksigen normal
kunjungan)
● Mengeluh lelah 3. Keluhan Lelah
● Lakukanrentanggerakpasif
● Dyspnoe saat menurun
dan/atauaktif
beraktivitas 4. Dispone saat
● Berikanaktivitasdistraksi yang
● Merasa tidak aktifitas
menyenangkan
nyaman setelah menurun
● Fasilitas duduk di sisitempattidur,
beraktivitas 5. Perasaan
jikatidakdapatberpindahatauberjalan
● Merasa lemah lemahmenurun
Objektif : 6. Eks iskemik 3. Edukasi
● Frekuensi jantung membaik
meningkat >20 % Tekanan darah ● Anjurkantirah baring
dari kondisi normal ● Anjurkanmelakukanaktivitassecarabert

istirahat ahap

● Tekanan darah ● Anjurkanmenghubungiperawatjikatand

meningkat > 20 % a dan gejalakelelahantidakberkurang

26
 dari kondisi ● Ajarkan strategi
istirahat kopinguntukmengurangikelelahan
● Gamabarn
4. Kolaborasi
menunjukan
aritmia saat/ ● Kolaborasidenganahligizitentangcaram
setelah beraktivitas eningkatkanasupanmakanan
● Gamabaran ekg
menunjukan iskemi TERAPI AKTIVITAS (I.05186)

● sianosis
1. Observasi

● Identifikasi deficit tingkataktivitas

● Identifikasikemampuanberpartisipasida
lamaktivitastertentu
● Identifikasisumberdayauntukaktivitas
yang diinginkan
● Identifikasi strategi
meningkatkanpartisipasidalamaktivitas
● Identifikasimaknaaktivitasrutin (mis.
bekerja) dan waktuluang
● Monitor responemosional, fisik, social,
dan spiritual terhadapaktivitas

2. Terapeutik

● Fasilitasi focus pada kemampuan,

bukan deficit yang dialami
● Sepakatikomitmenuntukmeningkatkanf
rekuensidanrentangaktivitas
● Fasilitasimemilihaktivitas dan
tetapkantujuanaktivitas yang

27
 konsistensesuaikemampuanfisik,
psikologis, dan social
● Koordinasikanpemilihanaktivitassesuai
usia
● Fasilitasimaknaaktivitas yang dipilih
● Fasilitasitransportasiuntukmenghadiria
ktivitas, jikasesuai
● Fasilitasipasien dan
keluargadalammenyesuaikanlingkunga
nuntukmengakomodasikanaktivitas
yang dipilih
● Fasilitasiaktivitasfisikrutin (mis.
ambulansi, mobilisasi, dan
perawatandiri), sesuaikebutuhan
● Fasilitasiaktivitaspenggantisaatmengala
miketerbatasanwaktu, energy,
ataugerak
● Fasilitasiakvitasmotorikkasaruntukpasi
enhiperaktif
● Tingkatkanaktivitasfisikuntukmemeliha
raberat badan, jikasesuai
● Fasilitasiaktivitasmotorikuntukmerelak
sasiotot
● Fasilitasiaktivitasdengankomponenme
mori implicit dan emosional (mis.
kegitankeagamaankhusu)
untukpasiendimensia, jikasesaui
● Libatkandalampermaianankelompok
yang tidakkompetitif, terstruktur, dan
aktif

28
 ● Tingkatkanketerlibatandalamaktivotasr
ekreasi dan
diversifikasiuntukmenurunkankecemas
an( mis. vocal group, bola voli,
tenismeja, jogging, berenang,
tugassederhana, permaianansederhana,
tugasrutin, tugasrumahtangga,
perawatandiri, dan teka-teki dan kart)
● Libatkankelargadalamaktivitas,
jikaperlu
● Fasilitasimengembankanmotivasi dan
penguatandiri
● Fasilitasipasien dan
keluargamemantaukemajuannyasendiri
untukmencapaitujuan
● Jadwalkanaktivitasdalamrutinitassehari
-hari
● Berikanpenguatanpositfiataspartisipasid
alamaktivitas

3. Edukasi

●Jelaskanmetodeaktivitasfisiksehari-hari,
jikaperlu
●Ajarkancaramelakukanaktivitas yang
dipilih
●Anjurkanmelakukanaktivitasfisik, social,
spiritual, dan kognitif,
dalammenjagafungsi dan Kesehatan
●Anjurkaterlibatdalamaktivitaskelompoka
tauterapi, jikasesuai

29
 ●Anjurkankeluargauntuk member
penguatanpositifataspartisipasidalamakti
vitas

4.Kolaborasi

● Kolaborasidenganterapiokupasidalamm
erencanakan dan memonitor program
aktivitas, jikasesuai
● Rujuk pada pusatatau program
aktivitaskomunitas, jikaperlu

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
● Nama : Tn. M .A
● Umur : 56 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Agama : Islam
● Status Perkawinan : Menikah
● Suku Bangsa : Jakarta
● Tanggal Masuk RS : 1-9-2021
● Tanggal Pengkajian : 2-9-2021 jam 08.00 WIB
● Pengkajian : Ruang ICVCU
● Diagnosa Medis : Stemi anterior post reperfusi primary PCI
● No. MR : 2021493978
2. Pengkajian Primer

30
 1) Airway: Pasien datang dengan kesadaran compos mentis (CM)
2) Breathing: Pasien tidak sesak. Dengan respirasi rate (RR) 19x/menit ,
dada simetris, tidak terlihat penggunaan otot bantu nafas, suara napas
sonor, saturasi 100%
3) Circulation: Tekanan darah : 105/69 mmhg, HR: 85 x/menit teraba
jelas. Akral hangat
3. Pengkajian sekunder
Keluhan utama : Saat di ruang ICVCU pasien mengeluh nyeri dada, dada
terasa tidak nyamann
Pengkajian nyeri:
● P (provocative) : nyeri timbul saat aktivitas
● Q (quality) : nyeri dirasakan seperti tertimpa beban
● R (radiation) : nyeri dada di rasakan tidak menjalar
● S (severity) : Skala Nyeri 5/10
● T (time) : dirasakan hilang timbul, durasi 30 menit,
frekuensi 24 jam 2-3 x sehari
4. Riwayat penyakit sekarang :
Klien rujukan dari RS Prima Husada tanggal 1-09-21 jam 12.21 WIB, tgl
1/09/21 jam 22.00 WIB masuk IGD RSSA dengan diagnosa Stemi
Anterior onset 12 jam Killip I. Klien mengeluh sesak dan nyeri dada kiri
saat bermain tenis terasa seperti di timpa beban berat,tidak nyaman di
dada sejak 12 jam yg lalu,,muntah 1x di IGD , skala nyeri 7/10, TD :
125/78 mmHg, RR : 20 x/m, HR : 82 x/m, saturasi oksigen 100%.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Klien tidak
mempunyai riwayat hipertensi. Klien riwayat VT tidak terdokumentasi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki anggota keluarga yang memiliki riwayat
jantung, hipertensi dan diabetes mellitus. Kolesterol: Klien tidak pernah
mengontrol kadar kolesterolnya selama di rumah.

31
6. Pengkajian Persepsi Kesehatan
Sebelum didiagnosis sakit jantung koroner klien tidak memperhatikan
kesehatannya dan jarang sakit.
7. Pola Nutrisi
Klien makan sehari 3 kali dengan tidak mengontrol jenis makanan yang
dikonsumsi, klien biasanya makan nasi, sayur dan lauk seperti ikan, telur,
tahu dan tempe.
8. Pola Eliminasi
Sebelum sakit BAB sekali sehari warna kuning konsistensi lembek dan
BAK ± 6 kali sehari warna kuning jernih, selama perawatan dua hari klien
belum BAB. Input 620 cc/24 jam, urine output = 500cc/12 jam =
0,69cc/kgbb/jam
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Selama perawatan semua aktivitas dibantu oleh perawat, karena klien
dianjurkan untuk bedrest total.
10. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan jika di rumah tidak mengalami gangguan tidur,
dan pada saat pengkajian klien mengatakan bisa tidur dan sering
banyak tidur walaupun belum nyaman dengan lingkungan rumah sakit.
11. Pola Persepsi Kognitif
Klien mengatakan bahwa dia sakit jantung dan merupakan penyakit yang
serius.
12. Pola Fungsi Peran dan hubungan
Klien merupakan kepala keluarga yang harus bertanggung jawab untuk
memenuhi kebutuhan keluarganya. Klien memiliki hubungan baik dengan
istri dan anaknya. Klien tinggal di rumah milik sendiri
13. Pola Reproduksi dan seksual
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam masalah sexualnya sebelum
sakit jantung.
14. Pola Mekanisme Koping dan Stres

32
 Klien mengatakan keluarganya selalu memberikan dukungan penuh untuk
apa yang klien lakukan.
15. Pola Nilai dan kepercayaan
Klien seorang muslim dan taat beribadah, dan saat sakit klien akan
beribadah sesuai kemampuannya. Klien menerima kondisi penyakitnya
dan berusaha menjalani pengobatan sebaik mungkin agar cepat sembuh.

B. Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Ekspresi wajah : Tampak kadang mengerutkan dahi karena merasa
kurang nyaman di bagian dada
2. Pemeriksaan fisik tanda – tanda vital, Tgl 2-9-2021 jam 08.00 WIB
Tekanan darah : 105/69 mmhg
HR: 85 x/menit
RR: 19 x/menit
Temp: 36,6 ºC
Spo2: 100%
BB/TB : 60 kg/165 cm
3. Kepala dan leher : Rambut dan kepala bersih, tidak tampak
peningkatan JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
4. Mata dan Sklera : mata simetris, konjuntiva tidak anemis, tidak
ikterik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan mata
5. Bentuk dada : bentuk dada simetris, Tidak ada kelainan Paru-paru. Suara
nafas vesikuler, RR 24 x/menit dengan menggunakan binasal 3
liter/menit, pergerakkan dinding dada simetris mengikuti pola nafas
6. Jantung : Tidak ada suara gallop dan mur-mur, Bunyi jantung 1 dan jatung
2 normal.
7. Abdomen : Tidak terdapat asites, tidak terdapat otoricyly, tidak
terdapat distensi

33
8. Kulit : Akral hangat dan tidak terdapat sianosis
9. Ekstremitas : Ekstremitas tidak sianosis, capilarry refill time kurang
dari 2 detik, Tekanan pulsasi arteri kuat, oedema tungkai tidak ada,
pergerakan motoric baik, terpasang nichiban post coroangiography di
tangan kanan, kekuatan otot baik

5555 5555

5555 5555

10. Penilaian crussade score

Dari perhitungan skor resiko perdarahan crussade maka di dapatkan hasil
skoring 31 yang berarti bahwa tingkat resiko perdarahan yaitu moderat
dengan resiko perdarahan 8,6%.
11. Pemeriksaan penunjang
b) Laboratorium

Tabel.3.2 hasil lab tgl 1/9/ 2021, Jam 12.42 WIB ( RS prima husada)
Jenis Hasil Nilai Normal
Natrium 145 136-145 mEq/L

Kalium 3,6 3,5-5,1 mEq/L

Chlorida 102 98-107 mEq/L

CKMB 53 0 – 24 u/l

Trop T 1661.00 <14 ng/ml

HBA1c 4,9 4-6,5

Asam urat 8,5 3,4-7,0mg/dl

GDS Sewaktu 146 < 180 mg/dl

34
 Hemoglobin 16,3 13-16 g/dl

Leukosit 9,0 5-10. 10³ g/dl

Hematokrit 43,2 40-48 %

APTT 35 27,5-40,3 detik

Tabel 3.3 Hasil Laboratorium RSSA tanggal 1/9/ 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Unit/satuan
Hemoglobin 15,7 g/dl
Hematokrit 43,8 %
Leukosit 16.090 g/dl
Trombosit 277 Ribu/dl
CK-MB 232 U/L
Troponin T 5285 mg/L
Ureum/ceratinin 21,90/1,00 mg/dl
BUN 10,0 mg/dl
eGFR 84 mL/mnt/1,73m2
GD sewaktu 156 mg/dl
Elektrolit :
Natrium (Na) 132 mmol/L
Kalium (k) 3,9 mmol/L
Klorida (Cl) 100 mmol/L
Kalsium total 2,27 mmol/L
Magnesium 2,1 mg/dL

c) Hasil EKG

Gambar 3.1. Hasil EKG RS prima husada

35
Elektrokardiogram pertama dari RS Prima husada

Interprestasi : irama teratur,frekuensi :75x/mnt,axis : normo axis deviasi -30 ,Gel

P:normal, T: 0,1 mvolt L, 0,08,Interval PR : 0,12 dtk, gel QRS :sempit,Morfologi
QRS Normal ,Gel ST: Hiper akut T di V2V3 dan V4
Kesimpulan :sinus ritem dg Hiper akut T di V2, V3 dan V4 stemi anterior ( tipe
de winter sign)

Gambar 3.2. Hasil EKG RSSA

36
 EKG di RSSA 2/9/21
Intrepetasi : Irama : Teratur, HR :75 , Axis : normo axis , Gel P : T:0,04 mV L:
0,08 dtk ;Interval PR: 0,16dtk ,komplek qrs : sempit ,Morfologi QRS : normal ,
Segment ST : Q Patologis di V1 , ST Elevasi di V2. T inverted di V3 dan V4.
Kesimpulan : infark di antero septal
o PENGOBATAN
Terapi dari RS Prima Husada
- ISDN 5 mg di ulangi 2 kali
- Aspilet loading dosis 320 mg
- Clopidogrel loading dosis 300 mg
- Lovenox 0,6 u
Terapi klien di IGD RS dr. Saiful Anwar Malang Tgl 1/9/ 2021
- O2 nasal 3 liter/menit
- Nacl 500/24 jam
- NTG 30 mcg
Terapi klien di ICVCU Tgl 2/9/ 2021
- IV line Nacl 0,9% 500/24 jam
- Simvastatin 1x20 mg (po)
- CPG 1x75 mg (po)
- Laxadyn 1x5ml (po)
- Diazepam 1x5 mg (po)
- Captopril 3x6,25 mg ( po)

37
 - Aspilet 1x80 mg (po)
- Doxycicline 2x100
- Lovenox 2x0,6 ml

o Foto thorax
Kesimpulan foto thorax tgl 1/9/ 2021
CTR 65%
Aorta normal
Infiltrate ( - )
Kongesti ( - )
Efusi ( - )

38
C. Analisa Data
Tabel.3.4 analisa data

Tgl/Jam No Data Etiologi Masalah

Dx

2 /9/ 2021 1 DS : Klien mengatakan masih merasa nyeri di dada kiri ,dada Agen cedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
Jam 09.00 tidak nyaman (ischemic)
WIB P (provocative): nyeri timbul saat melakukan aktivitas
Q (quality) : nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat
R (radiation) : nyeri di rasakan tdk menjalar
S (severity) : Skala Nyeri 5/10
T (time): dirasakan hilang timbul, durasi 30 menit, frekuensi 24
jam 2-3 kali
DO :
- KU : lemah
- Kesadaran : CM
- Sesekali tampak mengerutkan dahi bila merasa nyeri
- Oksigen Binasal 3 L/menit
 - TTV: TD: 105/69 mmhg, HR: 85 x/menit, RR: 19 x/menit,
Temp: 36,6 ºC, Spo2: 100%
- Troponin T meningkat : 5285
- CKMB meningkat : 232
- Kesimpulan EKG: STEMI anterior
3/9/ 2021 2 DS : klien mengatakan lemah, nyeri dada masih terasa saat Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
jam 09.00 beraktifitas. anatara suplai dan (D. 0056)
WIB DO : kebutuhan oksigen
- aktifitas di bantu oleh perawat
- pasien bedrest total di atas tempat tidur
- EKG stemi anterior

2/9/ 2021 3 DS : Klien mengatakan tidak ada keluar darah dari gusi, Factor resiko : efek Resiko perdarahan (
hidung, telinga dan urine agen farmakologis D.0012)
Jam 09.00 DO :
WIB - Tidak ada tanda – tanda perdarahan ( hematuri, apistaksis,
gusi berdarah, hidung berdarah, telinga berdarah )

40
- Terpasang nichiband di arteri radialis dextra, tidak ada
hematom,odem atau rembesan perdarahan
- TTV; BP: 105/69 mmhg, HR: 98x/menit, RR: 19 x/menit,
Temp: 36,6 ºC, Spo2: 100%
- Mendapat terapi obat CPG 1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80 mg
(po), lovenox 2x0,6 u/sc
- Hasil Laboratorium tanggal 19/9/2019 , Nilai hematokrit
43,8%,

41
A. Diagnosa keperawatan
1. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis : iskemia (D.0077)
2. intoleransi akyivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
3. resiko perdarahan berhubungan dengan factor resiko : efek agen farmakologis (D.0012)

B. Intervensi keperawatan
Tabel.3.5 Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi keperawatan

1 nyeri akut (D.0077) berhubungan Tingkat nyeri ( L.08066) Manajemen nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera fisiologis Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
iskemia yang di tandai dengan : intervensi keperawatan kualitas, intensitas atau berat nyeri dan factor
DS : Klien mengatakan masih merasa selama 2 x 24 jam maka pencetus.
nyeri di dada kiri ,dada tidak nyaman tingkat nyeri menurun 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
P (provocative): nyeri timbul saat dengan kriteria hasil : 3. Identifkasi factor yang dapat memperberat dan
melakukan aktivitas 1. Kemampuan memperingan nyeri
Q (quality) : nyeri dirasakan seperti menuntaskan nyeri 4. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
tertimpa benda berat meningkat (missal : suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
R (radiation) : nyeri di rasakan tdk 2. Keluhan nyeri menurun 5. Fasilitasi istirahat tidur
menjalar 3. Meringis menurun 6. Jelaskan strategi meredakan nyeri
S (severity) : Skala Nyeri 5/10 4. Frekuensi nadi normal 7. Kolaborasi pemberian analgetic jika perlu
T (time): dirasakan hilang timbul, 5. Polas nafas normal
durasi 30 menit, frekuensi 24 jam 2-3 6. Tekanan darah normal
kali
DO :
- KU : lemah
- Kesadaran : CM
- Sesekali tampak mengerutkan dahi
bila merasa nyeri
- Oksigen Binasal 3 L/menit
- TTV: TD: 105/69 mmhg, HR: 85
x/menit, RR: 19 x/menit, Temp:
36,6 ºC, Spo2: 100%
- Troponin T meningkat : 5285
- CKMB meningkat : 232
- Kesimpulan EKG: STEMI anterior

43
2 Intoleransi aktivitas ( D.0056) Toleransi aktivitias ( Manajemen energi (I.05178)
berhubungan dengan L05047) 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
ketidakseimbangan antara suplai dan Setelah dilakukan mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen yang ditandai intervensi keperawatan 2. Monitor keleahan fisik dan emosional
dengan : dilakukan selama 2x24 jam 3. Monitor pola dan jam tidur
DS : klien mengatakan lemah, nyeri maka toleransi aktivitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
dada masih terasa saat beraktifitas. meningkat dengan kriteris melakukan aktifitas
DO : hasil : 5. Sediakanlingkungan yang nyaman dan rendah
- aktifitas di bantu oleh perawat 7. Frekuensi nadi normal stimulant (mis: cahaya, suara, kunjungan)
- pasien bedrest total di atas 8. Saturasi oksigen normal 6. Anjurkan tirah baring
tempat tidur 9. Keluhan Lelah menurun 7. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
- EKG stemi anterior 10. Dispone saat aktifitas kelelahan tidak berkurang/ timbul gejala
menurun 8. Bantu penuhi keperluan untuk aktifitas sehari-hari
11. Perasaan lemahmenurun
12. Eks iskemik membaik
13. Tekanan darah normal

44
3 Resiko perdarahan (D.0012) Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan (I.02067)
berhubungan dengan factor resiko agen (L.02017) 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
farmakologis yang di tandai dengan : Setelah dilakukan 2. Monitor nilai hemoglobin/hematokrit
DS : Klien mengatakan tidak ada intervensi keperawatan 3. Monitor tanda vital
keluar darah dari gusi, hidung, telinga selama 2x 24 jam maka 4. Monitor koagulasi (pt/apt)
dan urine resiko tingkat perdarahan 5. Pertahankan bedrest
DO : menurun dengan kriteria 6. Segera melapor jika ada tanda perdarahan
- Tidak ada tanda – tanda hasil :
perdarahan ( hematuri, apistaksis, 1. Membrane mukosa
gusi berdarah, hidung berdarah, lembab
telinga berdarah ) 2. Kulit lembab
- Terpasang nichiband di arteri 3. Hemaptoe tidak ada
radialis dextra, tidak ada 4. Hematemesis tidak ada
hematom,odem atau rembesan 5. Hematuri tidak ada
perdarahan 6. Hemoglobin dalam batas
- TTV; BP: 105/69 mmhg, HR: normal
98x/menit, RR: 19 x/menit, Temp: 7. Hematokrit dalam batas
36,6 ºC, Spo2: 100% normal

45
- Mendapat terapi obat CPG 1x75 8. Tanda vital dalam batas
mg (po) ,Aspilet 1x80 mg (po), normal
lovenox 2x0,6 u/sc
- Hasil Laboratorium tanggal
19/9/2019 , Nilai hematokrit
43,8%,
- Hasil skoring crussade 31,moderat.

46
 C. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Tabel.3.6 Implementasi dan evaluasi keperawatan

No Diagnosa Tanggal / Implementasi Respon Evaluasi

keperawatan jam
Dx Nyeri akut 2 /9/ 2021 Manajemen nyeri jam : 11.00 WIB 2 /9/ 2021, jam 14.00 WIT
1 berhubungan Jam 10.00 1. Mengidentifikasi nyeri 1. Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih
dengan agen WIB secara kompeherensif. timbul bila melakukan merasa nyeri di dada kiri
pencedera 2. Mengidentifikasi respon aktifitas yang berlebih, ,dada tidak nyaman sudah
fisiologis iskemia nyeri non verbal rasa nyeri hilang timbul berkurang
3. Mengidentifkasi factor dalam 15 menit dengan 3x P (provocative): nyeri timbul
yang dapat memperberat sehari,rasa nyeri seperti saat melakukan aktivitas
dan memperingan nyeri tertimpa beban berat Q (quality) : nyeri
4. Mematikan lampu kamar dengan skala 4. dirasakan seperti tertimpa
pasien dengan pencahayaan 2. Klien tampak meringis benda berat
yang cukup, membatasi bila nyeri timbul R (radiation) : nyeri di
kunjungan terhadap klien rasakan tdk menjalar
5. Memfasilitasi istirahat tidur
6. Menjelaskan strategi 3. Aktivitas yang berlebih S (severity) : Skala Nyeri
meredakan nyeri. dapat memperberat nyeri 4/10
7. Memberikan oksigen dada klien T (time): dirasakan hilang
8. Kolaborasi pemberian 4. Klien dapat beristirahat timbul, durasi 15 menit,
analgetic jika perlu dengan tenang frekuensi 24 jam 2-3 kali
5. Klien dapat istirahat O :
dengan nyaman dan - KU : lemah
tenang - Kesadaran : CM
6. Klien mengerti jika nyeri - Sesekali tampak
muncul agar menarik mengerutkan dahi bila
nafas dalam. merasa nyeri
7. Oksigen nasal 3 lpm - Oksigen Binasal 3 L/menit
terpasang - Troponin T meningkat :
8. Klien sudah minum obat 5285
siang CPG 1tab po, - CKMB meningkat : 232
captopril 6,25 mg po - Kesimpulan EKG: STEMI
anterior

48
 A :masalah nyeri akut belum
teratasi
P : intervensi di lanjutkan

Dx Intoleransi 2 /9/ 2021 Jam 10.00 jam 11.00 WIB Tgl 2 /9/ 2021, jam 14.00 WIB
2 berhubungan Jam 10.00 1. MengIdentifikasi gangguan 1. klien mengatakan jika S : klien mengatakan lemah,
dengan WIB fungsi tubuh yang terlalu banyak beraktivitas dada terasa tidak nyaman saat
ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan muncul rasa tidak nyaman beraktifitas.
antara suplai dan 2. memonitor kelelahan fisik di dada O:
kebutuhan oksigen dan emosional 2. perawat memantau dan - aktifitas di bantu oleh
3. memonitor pola dan jam mengobsevasi jika pasien perawat
tidur merasa lelah saat - pasien bedrest total di
4. Memonitor lokasi dan beraktivitas seperti saat atas tempat tidur
ketidaknyamanan selama setelah makan atau - EKG stemi
melakukan aktifitas minum. anteroseptal
5. menyediakan lingkungan 3. Klien dapat istirahat tidur A :masalah intoeransi aktivitas
yang nyaman dan rendah siang 2 jam. belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan

49
 stimulant (mis: cahaya, 4. Klien mengatakan tidak
suara, kunjungan) nyaman di dada
6. menganjurkan tirah baring 5. Perawat mengatur
7. menganjurkan klien agar pencahayaan di kamar
menghubungi perawat jika pasien dan membatasi
tanda kelelahan tidak pengunjung.
berkurang/ timbul gejala 6. Klien tirah baring sesuai
8. membantu memenuhi anjuran perawat.
keperluan klien untuk 7. Klien mengerti
aktifitas sehari-hari 8. Perawat membantu
kebutuhan klien seperti
BAK,BAB dan kebersihan
klien di tempat tidur.
Dx Resiko perdarahan 2/9/ 2021 Pencegahan perdarahan jam 11.00 WIB Tgl 2/9/ 2021 jam 14.00 WIB
3 berhubungan Jam 10.00 1. Memantau tanda dan gejala 1. Tidak ada tanda dan gejala S: Klien mengatakan tidak ada
dengan factor WIB perdarahan perdarahan keluar darah dari gusi, hidung,
resiko agen 2. Memantau nilai 2. Nilai HB :15,7 g/dl, telinga dan urine
farmakologis hemoglobin/hematokrit hematokrit 43,8 % O:

50
3. memonitor tanda vital 3. Ttv : TD: 113/79 mmHg, - Tidak ada tanda – tanda
4. Mempertahankan tirah HR: 87 x/m, RR: 21x/m, perdarahan ( hematuri,
bedrest suhu 36 C, SpO2: 100%. apistaksis, gusi berdarah,
5. Menganjurkan klien agar 4. Pasien bedrest total hidung berdarah, telinga
Segera melapor jika ada 5. Menganjurkan pasien agar berdarah )
tanda perdarahan menjaga bekas tusukan di - Terpasang nichiband di
6. Menghitung skoring tangan kananyang terbalut arteri radialis dextra, tidak
perdarahan crussade nichiband, jika terjadi ada hematom,odem atau
perdaran segera laporkan rembesan perdarahan
ke perawat. Klien - Ttv : TD: 113/79 mmHg,
mengerti. HR: 87 x/m, RR: 21x/m,
6. Hasil skoring crussade suhu 36 C, SpO2: 100%.
31,moderat. - Mendapat terapi obat CPG
1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80
mg (po), lovenox 2x0,6
u/sc

51
 - Hasil Laboratorium tanggal
2/6/2021 , Nilai hematokrit
43,8%,HB: 15,7 g/dl
Hasil skoring crussade
31,moderat.
A:maslah resiko perdarahan
belum teratasi
P: intervensi di lanjut

Nyeri akut 3/9/ 2021 Implementasi manajemen nyeri Jam 10.00 WIT 3 /9/ 2021 jam 14.00WIT
Dx berhubungan Jam 9.00 1. Mengidentifikasi nyeri 1. Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih
1 dengan agen secara kompeherensif. timbul bila melakukan merasa nyeri di dada kiri
pencedera 2. Mengidentifikasi respon aktifitas yang berlebih, ,dada tidak nyaman sudah
fisiologis iskemia nyeri non verbal rasa nyeri hilang timbul berkurang
3. Mengidentifkasi factor dalam 5 menit dengan 3x P (provocative): nyeri timbul
yang dapat memperberat sehari,rasa nyeri seperti saat melakukan aktivitas yang
dan memperingan nyeri gatal skala 2. berlebihan

52
4. Mematikan lampu kamar 2. Klien tampak tenang dan Q (quality) : nyeri
pasien dengan pencahayaan rileks dirasakan seperti gatal
yang cukup, membatasi 3. Aktivitas yang berlebih R (radiation) : nyeri di
kunjungan terhadap klien dapat memperberat nyeri rasakan tdk menjalar
5. Memfasilitasi istirahat tidur dada klien S (severity) : Skala Nyeri
6. Menjelaskan strategi 4. Klien dapat beristirahat 2/10
meredakan nyeri. dengan tenang T (time): dirasakan hilang
7. Memberikan oksigen 5. Klien dapat istirahat timbul, durasi 5 menit,
Kolaborasi pemberian dengan nyaman dan frekuensi 24 jam 2 kali
analgetic jika perlu tenang O:
6. Klien mengerti jika nyeri - KU : membaik
muncul agar menarik - Kesadaran : CM
nafas dalam. - Expresi wajah rileks
7. Oksigen nasal 3 lpm - Oksigen Binasal 3 L/menit
terpasang - Kesimpulan EKG: STEMI
anterior
A :masalah nyeri akut belum
teratasi

53
 8. Klien sudah minum obat P : intervensi di lanjutkan
siang CPG 1tab po,
captopril 6,25 mg po

Intoleransi 3 /9/ 2021 Implementasi jam 11.00 WIB 3 /9/ 2021 jam 14.00WIT
Dx berhubungan Jam 9.00 1. MengIdentifikasi gangguan 1. klien mengatakan jika S : klien mengatakan lemah,
2 dengan fungsi tubuh yang terlalu banyak beraktivitas dada terasa tidak nyaman saat
ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan muncul rasa tidak nyaman beraktifitas sudah berkurang.
antara suplai dan 2. memonitor kelelahan fisik di dada O:
kebutuhan oksigen dan emosional 2. pasien tenang - aktifitas di bantu oleh
3. memonitor pola dan jam 3. Klien dapat istirahat tidur perawat
tidur siang 2 jam. - pasien bedrest total di
4. Memonitor lokasi dan 4. Klien tenang atas tempat tidur
ketidaknyamanan selama 5. Perawat mengatur - EKG stemi anteroseptal
melakukan aktifitas pencahayaan di kamar A :masalah intoeransi aktivitas
5. menyediakan lingkungan pasien dan membatasi belum teratasi
yang nyaman dan rendah pengunjung. P: intervensi di lanjutkan

54
 stimulant (mis: cahaya, 6. Klien tirah baring sesuai
suara, kunjungan) anjuran perawat.
6. menganjurkan tirah baring 7. Klien mengerti
7. menganjurkan klien agar 8. Perawat membantu
menghubungi perawat jika kebutuhan klien seperti
tanda kelelahan tidak BAK,BAB dan kebersihan
berkurang/ timbul gejala klien di tempat tidur.
8. membantu memenuhi
keperluan klien untuk
aktifitas sehari-hari

Resiko perdarahan 3/9/ 2021 Implementasi jam 11.00 WIB 3 /9/ 2021 jam 14.00 WIB
berhubungan Jam 9.00 Pencegahan perdarahan 1. Tidak ada tanda dan gejala S: Klien mengatakan tidak ada
Dx dengan factor 1. Memantau tanda dan gejala perdarahan keluar darah dari gusi, hidung,
3 resiko agen perdarahan 2. Nilai HB :15,7 g/dl, telinga dan urine. Dan tempat
farmakologis 2. Memantau nilai hematokrit 43,8 % bekas tusukan catheterisasi
hemoglobin/hematokrit O:
3. memonitor tanda vital

55
4. Mempertahankan tirah 3. Ttv : TD: 113/79 mmHg, - Tidak ada tanda – tanda
bedrest HR: 87 x/m, RR: 21x/m, perdarahan ( hematuri,
5. Menganjurkan klien agar suhu 36 C, SpO2: 100%. apistaksis, gusi berdarah,
Segera melapor jika ada 4. Pasien bedrest total hidung berdarah, telinga
tanda perdarahan 5. Menganjurkan jika terjadi berdarah )
6. Menghitung skoring perdaran segera laporkan - Ttv : TD: 113/79 mmHg,
perdarahan crussade ke perawat. Klien HR: 87 x/m, RR: 21x/m,
7. Mengobservasi lokasi mengerti. suhu 36 C, SpO2: 100%.
penusukan intervensi 7. Hasil skoring crussade - Mendapat terapi obat CPG
invasif 31,moderat dengan resiko 1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80
perdarahan 8,6% mg (po), lovenox 2x0,6
8. Bekas tusukan di radialis u/sc
kanan tidak ada tanda - Hasil Laboratorium tanggal
perdarahan atau hematom 2/6/2021 , Nilai hematokrit
43,8%,HB: 15,7 g/dl
- Hasil skoring crussade
31,moderat.

56
 - Tidak ada tanda perdarahan
atau hematom di tempat
tusukan tempat early PCI
A:maslah resiko perdarahan
belum teratasi
P: intervensi di lanjut

57
 DAFTAR PUSTAKA
Asikin, M., Nuralamsyah, M., & Susaldi. (2016). Keperawatan medikal bedah
sistem kardiovaskular. Jakarta: Erlangga.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2016).
Nursing interventions classification (NIC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier.
Ghani, L., Susilawati, D.M., & Novriani, H. (2016). Faktor Risiko Dominan
Penyakit Jantung Koroner di Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan;
Vol.44 (3): 153-64.
Dakota, Iwan. (2019). Modul pelatihan keperawatan kardiovaskular tingkat
dasar. Jakarta: Aksara Bermakna.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nursing diagnoses definition and
classification 2018-2020. Oxford: Willey Blackwell.
Iskandar, Hadi, A., & Alfridsyah. (2017). Faktor risiko terjadinya penyakit
jantung koroner pada pasien Rumah Sakit Umum Meuraxa Banda Aceh:
Jurnal Action : Aceh Nutrition Journal, 2(1), 32-42.
Kabo Peter (2017). Bagaimana Menggunakan Obat-obat Kardiovaskuler secara
Rasional. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kasron, (2017). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jogjakarta: Nuha
Medika
Mayangsari Elly, Lestari Bayu, Nurdiana (2019). Farmakoterapi Kardiovaskuler.
Malang: UB press
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., & Swanson, Elizabeth. (2016).
Nursing outcomes classification (NOC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier.
Muhibbah, Wahid, A., Agustina, R., & OskiiIlliandri. (2019). Karakteristik pasien
sindrom koroner akut pada pasien rawat inap ruang tulip di rsud ulin
banjarmasin. Indonesian Journal for Health Sciences: 3(1) 6-12.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesai (PERKI). (2018).
Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut edisi 3. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI, T.P. (2017). Standar Diagnostis keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indicator Diagnostik (Cetakan III.1 ed). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi Dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II). 1 ed) Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed). Jakarta: DPP PPNI
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). Badan penelitian dan pengembangan
kesehatan Kementerian RI tahun 2018.
http://www.depkes.go.id/resources/download/infoterkini/materi_rakorpop_
2018/Hasil%20Riskesdas%202018.pdf –Diakses 1 juni 2021.
RSJPDHK. (2020). Data buku registrasi tahun 2021. Data tidak dipublikasi.
Sungkar, M. (2017). ST elevation myocard infacrt acute coronary
syndrome (STEMI ACS). RS Roemani Semarang.
Ruhayanudin. Faqih (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler. Malang: UMM press
World Health Organization(WHO). (2017). Cardiovascular Diseases(CVDs),
Available at:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-
(cvds) –Diakses 6 Maret

59