A. PENGKAJIAN
A1. PENGUMPULAN DATA
I.BIODATA IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama: Nama:
No. Register: Umur:
Umur (bln, hr): Jenis kelamin:
Jenis kelamin: Alamat:
Alamat: Pendidikan:
Suku bangsa:
Pekerjaan:
No. Tlp/HP:
Tgl MRS:
Tanggal pengkajian:
Diagnosa medis:
Urutan anak:
IV.Riwayat Keluarga
V.Riwayat Sosial
a. Yang mengasuh :
b. Hubungan dengan anggota keluarga :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Pembawaan secara umum :
e. Lingkungan rumah :
B.LABORATORIUM
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
C.PEMERIKSAAN LAINNYA
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
( )
NIM :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA & TANDA TANGAN
A: A: A:
P: P: P: