FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

I. DATA DEMOGRAFI NO :
A. Struktur keluarga :

Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

B. Daftar anggota keluarga

Umur Hub Kead fisik
No Nama L P Kelg Agama Pendd Pek. Sehat Sakit Ket.

II. LINGKUNGAN FISIK

1. Perumahan
a. Type perumahan ( ) Permanen ( ) semi permanen, ( ) tidak permanen
b. Sistem ventilasi rumah ( ) ada ( ) tidak ada
c. Apakah jendela dibuka setiap hari ( ) ya, ( ) tidak.
d. Sistem pencahayaan pada siang hari ( ) terang, ( ) remang-remang ( ) gelap
k. Jarak rumah dengan tetangga ( ) Bersatu ( ) Dekat (Terpisah)
2. Sumber Air Bersih
a. Sumber air untuk memasak dan minum
( ) PDAM, ( ) sumur pompa, ( ) sumur gali, ( ) mata air, ( )sungai, ( ) beli/ mineral
b. Sistem pengelolahan air minum ( ) dimasak, ( ) tidak dimasak
c. Sumber air untuk madi dan mencuci ( ) PDAM ( ) Sumur ( ) Air sungai
d. Jarak sumber air dengan sptick tank ( ) < 10 meter ( ) > 10 meter
e. Tempat penampungan air sementara ( ) bak, ( ) gentong, ( ) ember,
( ) lain-lain sebutkan__________.
f. Kondisi tempat penampungan air ( ) tertutup, ( ) terbuka.
g. Kondisi air ( ) berwarna ( ) berbau ( ) berasa ( ) Tidak
berasa & tidak berwarna
h. Pengurasan : ( ) ya, ( ) tidak.
i. Bila ya, berapa kali dalam seminggu : ( ) 2kali, ( ) 3kali, ( ) lebih 3 kali.
 3. Pembuangan sampah
a. Cara pembuangan sampah : ( ) ditimbun, ( ) dibakar, ( ) tempat sampah umum
( ) sungai, ( ) sembarang tempat, ( ) diangkut petugas.
b. Tempat penampungan sampah sementara ( ) ada, ( ) tidak.
c. Kondisi tempat penampungan sampah sementara ( ) tertutup, ( ) terbuka.
d. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah ( ) < 5 meter ( ) > 5 meter

III. STATUS KESEHATAN UMUM

1. Pelayanan Kesehatan
a. Sarana kesehatan
1) Sarana kesehatan yang paling dekat
( ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
2) Pemanfaatan sarana kesehatan : ( ) ya, ( ) tidak
3) Jika iya tempat berobat keluarga
( ) Rumah sakit, ( ) Puskesmas, ( ) balai pengobatan,
( ) Posyandu, ( ) dokter praktek, ( ) Perawat, ( ) Bidan
4) Bila tidak, alasannya ( ) sulit dijangkau, ( ) biaya, ( ) lain-lain sebutkan
____________
5) Kebiasaan sebelum berobat ( ) beli obat bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
6) Apakah keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan ataun JKN: ( ) Ya ( ) Tidak
b. Masalah kesakitan
1) Apakah ada anggota keluarga yeng menderita penyakit dalam (6 bulan terakhir) : ( ) ya, ( ) tidak, bila
ya berapa orang. ( ) Ya ( ) Tidak
2) Bila ya sebutkan:
( ) diare ( ) ISPA ( ) Demam berdarah ( ) Asma ( ) Typhoid ( ) TBC
( ) Cacar air
( ) campak ( ) Hypertensi ( ) kuning
( ) Kencing manis ( ) Lain-lain sebutkan___________________
3) Sebelum dibawa ke pusat kesehatan, tindakan apakah biasanya yang dilakukan keluarga: ( ) Beli
obat bebas, ( ) Minum jamu ( ) Lainya,sebutkan : . . . . ……………….
4) Bagaimana upaya keluarga menolong anggota keluarga yang sakit : ( ) ke Rumah sakit, ( )
ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek. ( ) keperawat/bidan praktek, ( ) kedukun, ( ) lain-
lain, sebutkan.____________
5) Sarana transportasi yang mudah untuk menuju pusat kesehatan adalah : ( ) Bemo, ( ) Becak, ( ) Jalan
kaki,
( ) Mobil pribadi, ( ) sepeda motor.
6) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari perumahan :
( ) Jauh bisa dijangkau dengan kendaraan ( ) Jauh tdk bisa dijangkau dengan kendaraan
( ) dekat bisa dijangkau dengan jalan kaki
c. Kematian
1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir ( )ya, ( )tidak
2) Bila ya, disebabkan oleh :( ) sakit, ( ) kecelakaan, ( ) lain-lain, sebutkan ____________

2. Ibu Hamil dan Menyusui

a. Jumlah Pasangan Usia Subur
1) Apakah ada PUS ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : ( ) ya, ( ) tidak.
3) Bila ya jeniskontrasepsi yang dipakai: ( ) IUD, ( ) suntik,
( )pil, ( ) susuk, ( ) kondom, ( ) tubectomy, ( ) vasektomy.
4) Bila tidak alasannya, ( ) dilarang suami, ( ) agama,
( ) tidak tahu , ( ) lain-lain sebutkan _______________.
5) Apakah ada PUS yang Do KB : ( ) ya, ( ) tidak
6) Bila ya alasanya : ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidaktahu, ( ) penyakit,
( ) ingin punya anak, ( ) lain-lainsebutkan ______
b. Bumil
1) Apakah ada Bumil : ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya, umur kehamilan trimester : ( ) I, ( ) II, ( ) III
3) Bila ya kehamilan yang ke: ( ) 1, ( ) 2, ( ) 3, ( ) > 3
4) Berapa usia bumil : ( ) kurang 20 th, ( ) 20-35th, ( ) > 35 th.
5) Apakah mendapatkan TT ( ) ya, ( )tidak
6) Bila ya ( ) lengkap, ( ) belum lengkap
7) Apakah ibu memiliki buku KIA ( ) ya, ( ) tidak
8) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ( ) ya, ( ) tidak.
9) Bila ya, TD: mmHg, BB: Kg, TB: Cm, Lila: Cm
10) Bila ya, Trimester I .......kali,
Trimester II ..... kali
Trimester III .....kali
11) Bila ya : dimana : ( ) ke Rumah sakit, ( ) ke puskesmas,
( ) ke dokter praktek ( ) keperawat/bidak praktek, ( ) kedukun,
( ) lain-lain, sebutkan.____________
12) Bila tidak alasannya: ( ) dilarang suami, ( ) agama, ( ) tidak tahu , ( ) biaya,
( ) lain-lain sebutkan……………………………………………..
13) Adakah penyakit / keluhan yang dirasakan bumil : ( ) Badan dan kaki bengkak,
( ) mual dan muntah lebih 3 bulan, ( ) kurang darah, ( ) tekanan darah tinggi, ( ) tekanan
darah rendah, ( ) lain-lain sebutkan _____________
c. Buteki
1) Apakah ada buteki ( ) ya, ( ) tidak
2) bila ya apakah ibu meneteki anaknya ( )ya, ( )tidak
3) bila ya, Apakah anak hanya diberikan ASI ( ) 0-6 bulan ( ) >6 bulan
4) bila ya usia anak berapa :
( ) 1 hr- 6 bulan, ( ) 6 bl -2 tahun, ( ) lebih 2 th.
5) Bila tidak alasanya :
( )dilarangsuami, ( ) tidaktahu ,
( ) penyakit, ( ) kecantikan,
( ) pekerjaan, ( ) lain-lain sebutkan _____
d. Persalinan
1) Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh : ( ) Nakes, ( ) dukun terlatih, ( )
dukun tidak terlatih
2) Bila kedukun alasanya : ( ) tidak tahu, ( ) biaya, ( ) budaya,
( ) lain-lain sebutkan _______________
3) Tempat pertolongan persalinan ( ) Rumaah sakit,( ) puskesmas, ( ) polindes,
( ) dirumah, ( ) bidaan/dokter praktek
4) Kondisi bayi : ( ) lahir hidup, ( ) lahir mati, ( ) lahir cacat
5) Adakah neonatus yang meninggal dalam 1 th terakhir: ( ) ya, ( ) tidak.
6) bila ya apa penyebabnya : ( ) tetanus, ( ) diare, ( )ISPA, ( ) lain-lain.
e. Balita
1) Apakah ada anak usia 0 – 1 tahun: ( ) ya, ( ) tidak
2) Imunisasi yang diberikan :
( ) lengkap, ( ) belum lengkap , ( ) belum di imunisasi.
 3) Bila tidak di imunisasi, alasannya : ( ) tidak tahu, ( ) tidak ada manfaatnya, ( )
lain-lain sebutkan __________
4) Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu ( ) ya, ( ) tidak
5) Bila ya, apakah BB anak : ( ) naik, ( ) tetap, ( ) turun.
6) Bila tidak alasanya :
( ) jauh dari posyandu, ( ) tidak punya waktu,
( ) merasa tidak ada manfaatnya, ( ) lain-lain sebutkan_____________
7) Apakah anak mendapat makanan tambahan ( ) ya, ( )tidak
8) Apakah anak mendapatkan vit A ( ) ya, ( ) tidak
9) Adakah keluhan sakit pada balita saat ini ? ( ) Ada, masih dalam pengobatan
( ) Ada sudah sembuh ( ) Ada, tidak diobati ( ) Tidak ada
10) Hasil Penimbangan terakhir balita ( ) Hijau ( ) Diatas hijau kuning ( ) Dibawah garis merah
f. Remaja
1) Apakah ada anak usia remaja ( ) ya, ( ) tidak
2) Bila ya apakah Kegiatan yang dilakukan :
( ) keagamaan, ( ) karang taruna,( ) olah raga ( ) lain-lain sebutkan __________
3) Penggunaan waktu luang : ( ) begadang, ( ) rekreasi, ( ) kursus ketrampilan,
( ) lain-lain sebutkan, __________________
4) Kebiasaan yang dilakukan : ( ) merokok, ( ) minum-minuman keras, ( ) Tidak ada
( ) penggunaan obat-obatan / narkoba ( ) Lain-lain sebutkan ………………………….
5) Adakah karang taruna/ kegiatan muda/ mudi ? : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6) Adakah sarana olahraga di daerah tempat tinggal ?
7) ( ) Ada terbatas penggunaan ( ) Ada, bebas tidak terbatas ( ) Tidak ada
g. Usia lanjut
1) Adakah usia lanjut ( ) ya, ( ) tidak.
2) Bila ya , usia berapa ( ) 60 – 74 tahun, ( ) 75 - 90 tahun, ( ) Lebih dari 90 tahun
3) Apakah lansia memiliki keluahan penyakit ( )ya, ( ) tidak
Bila ya sebutkan : ( ) Asma ( ) TBC ( ) Hypertensi ( ) Kencing manis
( ) Reumatik , arthritis ( ) Katarak ( ) osteophorsis ( ) Penyakit kulit
( ) Lain-lain sebutkan _______________
4) Upaya yang dilakukan :
( ) periksa sarana kesehatan, ( ) ke dokter praktek, ( ) ke dukun, ( ) perawat/bidan, ( ) dibiarkan,
( ) obati sendiri,
( ) lain-lain sebutkan ____________________
5) Penggunaan waktu senggang
( ) Berkebun, ( ) jogging, ( ) senam, ( ) lain-lain
sebutkan________
6) Adakah kelompok usila: ( )ya, ( ) tidak
7) Bila ya adakah kegiatan ( ) ya, sebutkan ____________
8) apakah sudah ada kader poksila ( ) ya, ( ) tidak
IV. DATA SOSEK
a. Penghasilan rata-rata perbulan:
( ) kurang dari Rp. 1.100.000
( ) Rp 1.100.000– 3.000.000
( ) Lebih dari 3.000.000
b. Apakah keluarga menabung : ( ) Ya ( ) Tidak
V. COVID-19

No Pertanyaan

Pengetahuan Benar Salah Tidak Ket

Tahu

1. Gejala klinis utama infeksi virus corona

(COVID-19) adalah demam, keletihan, batuk
kering dan nyeri otot  (+)

2 Orang dengan COVID-2019 tidak dapat (-)

menginfeksi virus ke orang lain ketika tidak
ada demam 

3 Virus COVID-19 menyebar melalui (+)

tetesan/percikan pernapasan orang yang
terinfeksi 

4. Masyarakat umum dapat mengenakan masker (+)

medis umum untuk mencegah infeksi oleh
virus COVID-19 

5. Anak-anak dan remaja tidak perlu melakukan (-)

upaya pencegahan infeksi virus COVID-19

6. Orang yang memiliki kontak dengan seseorang (+)

yang terinfeksi virus COVID-19 harus segera
diisolasi di tempat yang tepat. Secara umum,
periode pengamatan adalah 14 hari 

SIKAP Setuju Tidak Tidak Ket.

Setuju tahu

1. Tidak perlu menggunakan masker jika (-)

beraktivitas di luar rumah

2. Tidak perlu menjaga jarang minimal 1 meter (-)

untuk mencegah penularan covid-19

3. Tidak perlu mencuci tangan setelah (-)

aktivitas/memegang sesuatu.

4. Khawatir terinfeksi virus corona jika pergi ke (+)

tempat keramaian atau tempat umum 

5 Penting untuk meliburkan sekolah dan kantor (+)

selama masa wabah berlangsung 

6. Penting melaporkan ke tim kesehatan bila ada (+)

yang terduga terinfeksi COVID-19 

7. Pemerintah harus mengkarantina seseorang (+)

yang pulang dari daerah dimana ada yang
terkonfrimasi COVID-19 

PRAKTEK Selalu Kadang Tidak Ket.

 -kadang pernah

1. Dalam beberapa hari terakhir, apakah Anda (-)

pergi ke tempat ramai? 

2 Apakah anda menjaga jarak jika bertemu (+)

orang lain?

Apakah anda menghindari pergi ke tempat- (+)

tempat yang memiliki kasus COVID-19 yang
dikonfirmasi 

3. Dalam beberapa hari terakhir, apakah Anda (+)

mengenakan masker saat meninggalkan
rumah?

4. Apakah anda mencuci tangan setelah (+)

memegang sesuatu/barang?

5. Apakah anda menggunakan sabun saat (+)

mencuci tangan 

..................... , ……………………………
Praktikan,

(_________________)